胸部外伤诊治及新进展2010年09月一、概论在工业发达国家，创伤的发病率及死亡率已成为40岁以下人群死亡的首要原因。在所有创伤致死的患者中，有25%是由胸部创伤直接导致的，在其他的死亡病例中胸部创伤也是导致死亡的重要因素之一。流行病学调查表明交通伤、坠落伤和锐器伤为创伤病人的主要致伤原因。引起胸部创伤最常见的原因是机动车事故，约占70%-80%，其次是高处坠落伤及刀刺伤，其中>90%为闭合性胸部损伤，开放性创伤约占8%-10%。胸外伤救治现状严重胸外伤是外伤死亡的主要因素。包括大血管损伤、张力性气胸、开放性气胸、严重肺挫裂伤、连枷胸、多发伤等，另外创伤后肺炎、ALI、ARDS、并存病、年龄等多因素也会影响创伤的预后。在受伤的当时或是转运及抢救的过程中就发生死亡的患者，常常是由于心包填塞或大血管破裂所造成的。在过去的15年间，CT的应用使胸外伤可以得到更准确的诊断。新的外科技术（例如腔镜外科）的发展降低了胸外伤的死亡率。生命体征平稳，仅需要观察或放置胸腔闭式引流进行治疗的病人，约占所有胸部外伤总数的80%-90%，大部分的胸外伤患者可以通过非手术治疗或胸腔闭式引流手术治愈，但也有一部分患者需要急诊开胸手术，此类病人常常是由于大血管或肺实质的损伤引起血流动力学不稳定，或有食管、大的支气管损伤、创伤性隔疝等。分类：1.根据损伤是否造成胸膜腔与外界相通分为闭合性胸部外伤和开放性胸部外伤2.根据暴力性质不同可分为钝性伤和穿透伤3.胸腹联合伤在胸部外伤的同时,有腹腔脏器受损,而无论膈肌是否穿破共同临床表现胸痛呼吸困难咯血反常呼吸运动胸廓畸形皮下气肿休克状态二、诊断和紧急处理1.根据上述临床表现，常做的辅助检查有胸部前后位平片，胸部CT，胸水B超，食管吞钡气管镜，食管镜等，明确诊断，给以积极的处理和治疗．心电图、心肌酶谱检查越来越引起重视。2.有休克状态需在抗休克的前提下进一步检查和治疗（低血压）3.张力性气胸应迅速从胸膜腔中放出气体，颈部损伤吸气性呼吸困难需及时行气管切开（呼吸困难）急诊开胸探查手术指症1.胸膜腔内进行性出血2.心脏大血管损伤3.严重肺裂伤或气管支气管损伤4.食管破裂5.胸腹联合伤6.胸壁大块缺损7.胸内存留较大异物急诊室开胸探查指症1.穿透性胸部损伤重度休克患者2.穿透性胸伤濒死者，且高度怀疑存在急性心脏压塞（cvp升高，颈静脉努张，心音遥远）三、常见疾病（一）、肋骨骨折分类单根单处肋骨骨折，单根多处肋骨骨折多根肋骨骨折，多根肋骨多处骨折４－７肋骨最容易骨折１－３肋骨如发现有骨折，常提示患者所受暴力较大，伤势较重，要引起重视第8－10肋骨前端因与肋弓相连，第11－12肋骨的前端游离，弹性较大而不易骨折；如果发生骨折，常引起腹腹内脏器和膈肌损伤病因直接暴力肋骨向内弯曲而折断间接暴力肋骨向外弯曲而折断病理性骨折骨质疏松，恶性肿瘤，结核等外力直接暴力间接暴力外力病理生理反常呼吸运动（连枷胸）：多根多处肋骨骨折后，尤其前侧局部胸壁因失去完整的肋骨支持而软化，吸气时，软化区的胸壁内陷，而不随其余胸廓外展；呼气时则相反．连枷胸的反常呼吸运动可使伤侧肺受到塌陷胸壁的压迫，呼吸时两侧胸腔压力不平衡造成纵隔扑动，影响肺通气，导致体内缺氧和二氧化碳滞留，严重时发生呼吸和循环衰竭。多根多处肋骨骨折——连枷胸形成连枷胸的病理生理学改变临床表现胸痛，局部疼痛，疼痛使得呼吸变浅、咳嗽无力，呼吸道分泌物增多、潴留，易致肺不张和肺部感染胸壁可有畸形，局部压痛，挤压胸部疼痛加重，甚至产生骨擦音；此可与软组织损伤鉴别。刺破胸膜可见血胸、气胸、皮下气肿伤后晚期由于骨折断端移位可造成迟发性血胸或血气胸诊断胸痛呼吸困难局部压痛胸廓挤压试验阳性胸部立位P-A位X片胸部CT(肋骨片)治疗１．闭合性单处肋骨骨折胸带固定云南白药，三七片去痰药物镇痛药物局部封闭麻醉２．闭合性多根多处肋骨骨折清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，必要时可行气管切开，呼吸机辅助呼吸，对于小范围的局部胸壁软化，可用棉垫加压包扎，对于大范围的胸壁软化，可采用手术纠治的办...
