深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)VIP免费

中心静脉置管术什么是中心静脉•右心房连接的上下腔静脉•我们常用的穿刺路径：锁骨下、颈内、股静脉、外周（PICC）适应证治疗a.外周静脉穿刺困难b.长期输液治疗c.大量、快速扩容通道d.胃肠外营养治疗e.药物治疗（化疗、高渗、刺激性）f.血液透析、血浆置换术监测a危重病人抢救和大手术期行CVP监测bSwan-Ganz导管监测cPiCCO监测●禁忌证*广泛上腔静脉系统血栓形成*穿刺局部有感染*凝血功能障碍*不合作，燥动不安的病人准备工作谈话签字患者的血小板计数、凝血功能、感染指标选择合适的穿刺点体位–锁骨下静脉穿刺需要垫肩–颈内静脉穿刺需要平卧甚至头低脚高位–股静脉需要平卧如何选择穿刺部位并发症不同穿刺部位颈内静脉锁骨下静脉股静脉气胸（%）<0.1-0.21.5-3.1NA血胸（%）NA0.4-0.6NA‰感染（）8.6415.3血栓形成‰（）1.2-30-138-34误穿动脉（%）30.56.25异位风险低风险（穿过右心房，至下腔静脉）高风险（上行至颈内静脉，甚至穿至对侧锁骨下静脉）极低风险（腰静脉丛）所需材料•中心静脉穿刺套装•治疗包（消毒、铺巾）•无菌手套、口罩、帽子、手术衣•络合碘、2%利多卡因、肝素钠、生理盐水•5ml注射器、肝素帽、缝针、无菌敷料颈内静脉穿刺置管术●解剖特征起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘，全程由SCM覆盖上段位于SCM内侧，颈内动脉后方中段位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间隙内，颈总动脉前外方在胸锁关节处与SCV汇合成无名静脉右侧颈内静脉优于左侧a.RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线b.右侧胸膜顶低于左侧c.右侧无胸导管穿刺法定位胸锁乳突肌三角的顶端作为穿刺点约在环状软骨水平，颈动脉外侧针干与皮肤呈45°角，直指同侧乳头体位去枕平卧，头转向对侧肩背部垫一薄枕，取头低位10°-15°消毒、铺巾局麻定位a.2%利多卡因2mlb.试穿，探明位置、方位和深度穿刺步骤（seldinger法）穿刺置管a.穿刺路径，保持负压b.进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色，压力不高c.置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，不能用力外拔d.外套管，捻转前进，扩管有度e.沿导丝置导管封管回抽血顺畅，先以NS5-10ml脉冲式推入，再以肝素盐水1-2ml推入固定缝线，敷贴注意事项a.进针深度:一般1.5~3cm，肥胖者2~4cmb.注意病人体位和局部解剖标志c.进针方向与角度不合适，静脉张力过低，被推扁后贯穿d.有回血，但导丝推进有困难，顶于对侧壁e.导丝的刻度、弯头避免空气进入a.体位不合适，CVP低，深吸气b.重视每一个操作环节，手指堵住针尾置管深度a.男13~15cm，女12~14cm，小儿5~8cmb.过深，心律失常、影响监测结果胸像确认管的位置主动脉弓水平并发症----误穿动脉常见于颈动脉及锁骨下动脉原因：主要是由于穿刺操作不熟练，解剖结构毗邻关系不清表现：血色鲜红，喷出或快速流出处理：a.立即拔针，指压5~10min，否则可发生血肿b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，形成血胸,肝素化、凝血功能障碍病人应特别谨慎并发症----气胸大多因进针部位较低或进针过深，0.5~5%表现：a.大多为局限气胸，病人可无症状，自行闭合b.呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸像确诊处理：胸腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗并发症----气栓导管接头脱开，占气栓发生率的71~93%（100ml空气即可致命），宜用螺纹接头表现：a.突发呼吸困难b.右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧诊断：a.应与心律失常，大面积肺栓塞，急性心梗，心包填塞区别b.心尖部可闻及水轮样杂音c.超声波检查有助于诊断处理a.左侧头低位，通过导管抽吸空气b.经皮行右室穿刺抽气c.急诊行体外循环并发症----导管相关血流感染（CRBSI）•明确的导管相关性血行性感染:–导管培养阳性(半定量或定量)–拔除导管前外周血培养阳性–两者为相同微生物•可能的导管相关性血行性感染:菌血症+–插管部位脓性分泌物–导管接头培养阳性–导管血培养分离出相当于外周血培养5倍的微生物或培养阳性差异时间大于2小时•非菌血症导管相关性感染–导管培养阳性,且为感染来源–没有发生菌血症–为排除诊断(没有其他能够解释感染的明显病灶,且拔除导管48小时内感染表现缓解)•导管局部感染–导管培养(半定量或定量)...