中心静脉穿刺置管术潮州市人民医院肿瘤中心陈煜宇中心静脉•20世纪50、60年代以来，深静脉穿刺插管在临床上广泛应用•主要用于穿刺的静脉：锁骨下静脉颈内静脉股静脉中心静脉置管有什么用？•快速补液快速补液•长期静脉营养或经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者长期静脉营养或经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者•无法建立外周静脉通道无法建立外周静脉通道•血流动力学监测（中心静脉压、肺动脉压、肺动脉楔嵌压、血流动力学监测（中心静脉压、肺动脉压、肺动脉楔嵌压、热稀释心输出量测定等）热稀释心输出量测定等）•血液血液净化净化•经静脉放置心脏起搏导管及体外循环下各种心脏手术经静脉放置心脏起搏导管及体外循环下各种心脏手术相对禁忌•有出血倾向者•局部皮肤有感染者•有躁动不能配合者•重症肺气肿及呼吸急促者常用穿刺置管途径1）锁骨下静脉解剖•锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第11肋的外侧缘肋的外侧缘•呈轻度向上的弓形，长呈轻度向上的弓形，长3-4cm3-4cm，直径，直径1-2cm1-2cm•由第由第11肋外缘行至胸锁关节的后方，在此与颈内静脉相汇合形成头臂肋外缘行至胸锁关节的后方，在此与颈内静脉相汇合形成头臂静脉静脉•锁骨下静脉的前上方有锁骨与锁骨下肌锁骨下静脉的前上方有锁骨与锁骨下肌•后方则为锁骨下动脉后方则为锁骨下动脉•前斜角肌将锁骨下静脉和锁骨下动脉隔开前斜角肌将锁骨下静脉和锁骨下动脉隔开•下方为第下方为第11肋肋,,内后方为胸膜顶内后方为胸膜顶•锁骨下静脉下后壁与胸膜仅相距锁骨下静脉下后壁与胸膜仅相距5mm5mm定位锁骨下路操作步骤：常规局部消毒、铺巾、麻醉（麻醉时注意要骨膜麻醉要充分）。体位：上肢垂于体侧并略外展，头低足高约15°，肩后垫小枕（背曲），使锁肋间隙张开，头转向对侧。穿刺定位点：锁骨中、外1/2-1/3交界处，锁骨下1.0cm。穿刺针针头与皮肤呈30°-45°角向内上穿刺，穿越锁骨后使针尖紧贴锁骨下、针头保持朝向胸骨上窝方向，紧靠锁骨内下缘徐徐负压推进，这样可避免穿破胸膜及肺组织，一般进针4cm左右可回抽到静脉血（深度与患者体型有关）。如果此方法进针已达4-5cm仍不见回血时，不要再向前推进，以免误伤锁骨下动脉，应慢慢向后保持负压撤针（此时可能已穿透锁骨下静脉）。如撤针过程中仍无回血，可将针尖撤至皮下后改变进针方向，使针尖指向甲状软骨，以同样方法徐徐进针。注意：针尖穿越锁骨下后不要随意改变穿刺方向，以免误伤动脉、胸膜及肺部组织。局部麻醉局部麻醉,,用注射器细针做试探性穿刺用注射器细针做试探性穿刺换用穿刺针穿刺血管换用穿刺针穿刺血管置入导丝置入导丝退出穿刺针退出穿刺针留导丝于血管内留导丝于血管内扩张器阔开皮肤旋转进入置入cvp导管缝扎固定快速滴入少量等渗液体置入导管后常规行X线检查，以确定导管位置插管深度：左侧不宜超过15cm，右侧不宜超过12cm，以能进入上腔静脉为宜术后：锁骨上路：•体位：同锁骨下路。•穿刺点选择：在胸锁乳突肌锁骨头外侧缘，锁骨上缘约1.0cm处进针。•进针方法：穿刺针与身体正中线呈45°角，与冠状动脉保持水平或稍向前呈15°角，针尖指向胸锁关节，缓慢负压进针，一般进针2-3cm左右即可进入锁骨下静脉，直到有暗红色血回抽为止。然后针由原来方向变为水平，以使导针与静脉走向一致。•利弊：穿刺过程中针尖前进方向实际上是远离锁骨下动脉和胸膜腔方向前进，所以其较锁骨下路安全，且不需要经过肋间隙，送管时阻力小，甚至不需要用导丝也可直接将导管送入静脉，到位率较高。也可以经此路径放置Swan-Ganz导管和肺动脉导管，或放置心内膜起搏器。很少发生导管误入颈内静脉情况，但由于进针点位于锁骨上窝，导管不易固定。2)颈内静脉解剖起源于颅底，位于颈内A之后,沿颈内A和颈总A后外侧下行,全程均被胸锁乳突肌覆盖上部位于胸锁乳突肌内侧中部位于胸锁乳突肌两下组成的三角之后下部在胸锁乳突肌锁骨头之后•颈内静脉穿刺置管基本操作颈内静脉穿刺置管基本操作同锁骨下同锁骨下静脉穿刺置管静脉穿刺置管不同之处：体位、穿刺点、方向等不同之处：体位、穿刺点、方向等...
