护士执行医嘱中应注意的护士执行医嘱中应注意的问题问题护士执行医嘱中应注意的护士执行医嘱中应注意的问题问题护理质控部护理质控部关于医嘱•医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。•是根据患者病情制订的诊疗计划，是护士执行各项治疗的依据。•医嘱由医生护士共同完成。医嘱的法律效力•医嘱也是《医疗事故处理条例》所规定的法庭证据。•《侵权责任法》的实施，已没有主观病历和客观病历之分，患方可以复印所有的病历资料！•发生纠纷的病历中任何一个地方（包括医嘱）被发现作假，整份病历就会失去法律效力，医疗机构就会被直接推定有错—负全责！医嘱的分类•医嘱根据其有效时间和下达途径分为长期医嘱、临时医嘱、书面医嘱、口头医嘱等•口头医嘱、书面医嘱•长期医嘱、临时医嘱•长期备用医嘱、临时备用医嘱长期医嘱的概念•长期医嘱是指执行两次以上的定期医嘱,有效时间在24小时以上，当医生注明停止时间后失效。规范的长期医嘱单设计及内容•长期医嘱包括患者姓名、科别、床号、住院（病历）号、页码、起始日期和时间、医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名黑色长期医嘱内容的下达顺序•疾病护理常规、护理级别、饮食、病重或病危（非病重病危不写）、体位要求、特殊处理（监测血压、脉搏、呼吸Q2h、记录出入量、雾化等）、常用口服药、注射用药、静脉用药。临时医嘱的概念•临时医嘱指一次完成的医嘱，有效时间在24小时内，一般仅执行一次。包括诊断性的一次性检查、处置、临时用药。•有的临时医嘱限定执行时间，如会诊、手术、检验、X线摄片及各项特殊检查等;•有的临时医嘱需立即执行，如阿托品0.5mg肌注，st。•出院、转科、死亡等列入临时医嘱。规范的临时医嘱单设计及内容•临时医嘱的项目包括患者姓名、科别床号、住院（病历）号、页码、日期、下达医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。•临时医嘱内容包括各种医技检查、临时处置、临时治疗、病危病重、出院、转床、长期备用医嘱（PRN）的执行记录。红色医嘱单在病历中的排列位置•运行病历中医嘱单的排列顺序：体温单→长期医嘱单→临时医嘱单排在正数第二、三位。(按页数顺序逆排)•出院病历中医嘱单的排列顺序：------长期医嘱单→临时医嘱单→体温单排在倒数第二、三位。(按页数顺序顺排)关于执行医嘱•资质：取得护士执业资格的注册护士方可处理和执行医嘱！临床工作中常见的医嘱问题临床工作中常见的医嘱问题临床工作中常见的医嘱问题护士执行医嘱中常见的问题护士执行医嘱中常见的问题规范执行医嘱与保障患者安全临床工作中经常可遇到一些特殊情况，如危重患者抢救时医生来不及书写医嘱；正在进行无菌操作，医生不能书写医嘱，而患者又急需处理；患者突然出现病情变化，医生不能立即到达现场给患者紧急处理。在这些特殊情况下，医生可以使用口头医嘱。建立与完善医护人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，确保患者的医疗安全，对此要有严格的管理措施。护士怎样正确执行口头医嘱•因抢救急危重患者需要下达口头医嘱时，医生准确的下达，护士复述一便，医护双方确认无误，双重检查，护士执行。•护士执行后将相关物品留存。（药物、安瓿、药瓶等，待抢救结束后核查）。•护士将执行的口头医嘱及时记录于抢救记录本中。•抢救结束后，医师根据抢救记录本据实补记医嘱，医嘱时间应为抢救时下达时间。护士怎样正确执行口头医嘱•1、建立执行医嘱制度。对使用口头医嘱的局限性要有正确的认识，突出抢救时的急需，而不是整个抢救过程和所有的抢救都需要，应尽量缩小口头医嘱的使用范围和频率。•2、做好口头医嘱的管理医生是关键，应严格做到：清晰地读出药物名称、剂量(不要用容量单位表示)、用药途径，复读2遍以上确认。护士怎样正确执行口头医嘱•3、护士是医嘱的直接执行者，应清楚地复述2遍以上医嘱并确保得到医师的确认，现场有第二个人确定听到了同样的口头医嘱后，应直接记录下来作为口头医嘱的凭证，以备核查。护士怎样正确执行口头医嘱•4、应在抢救结束后，尽快完成已执行的口头医嘱的补记工作，在2h内据实补记.•医生离开抢救现场之前，应...
