中药学慢性心力衰竭的中西药治疗太湖中医院内科•心力衰竭是指各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征•绝大多数情况下是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和体循环瘀血的表现•很少情况心肌收缩力尙可使心排血量维持正常，但由于异常增高的左心室充盈压，使肺静脉回流受阻，而导致肺循环瘀血，这称舒张性心力衰竭危险因素冠心病心梗左室功能不全心力衰竭缺血高血压(无症状)(有症状)慢性心力衰竭治疗策略的转变慢性心力衰竭治疗策略的转变•慢性心衰的治疗在过去十年中已有了非常值得注慢性心衰的治疗在过去十年中已有了非常值得注意的转变：意的转变：•从短期血液动力学从短期血液动力学//药理学措施转为长期的、修药理学措施转为长期的、修复性的策略，目的是改变衰竭心脏的生物学性质。复性的策略，目的是改变衰竭心脏的生物学性质。•心衰的治疗目标不仅仅是改善症状、提高生活质心衰的治疗目标不仅仅是改善症状、提高生活质量，更重要的是针对心肌重塑的机制，防止和延缓心量，更重要的是针对心肌重塑的机制，防止和延缓心肌重塑的发展，从而降低心衰的死亡率和住院率。肌重塑的发展，从而降低心衰的死亡率和住院率。•摘自：中华医学会心血管病学分会/中华心血管病杂志编辑委员会慢性收缩性心力衰竭的治疗建议（2002年1月“中华心血管病杂志”）心力衰竭治疗目的心力衰竭治疗目的•提高生存率•降低病残率•提高运动能力•提高生活质量•减少神经激变化•延缓或阻断充血性心力衰竭的发展•改善症状确定慢性收缩性心力衰竭的诊断（左室心腔增大，LVEF≤40%）↓去除或缓解基本病因和诱因（瓣膜性心脏病对手术治疗作出评定）（冠心病心绞痛或有存活心肌对血运重建作出评定）↓判断液体潴留情况↙↘有液体潴留的症状和体征无液体潴留的症状和体征↓↓利尿剂—————————————→ACE抑制剂（滴定至病情控制后长期维持）（NYHAⅠ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级）（即肺部罗音消失、水肿消退、体重恒定）↘↓地高辛β-阻滞剂——-----→（NYHAⅡ、Ⅲ、Ⅳ级）（主要为NYHAⅡ、Ⅲ级）（用以控制症状）↓↗醛固酮拮抗剂（NYHAⅣ级）避免使用的药物：钙拮抗剂、Ⅰ类抗心律失常药、非甾体类抗炎药心力衰竭治疗流程图治疗慢性心力衰竭的方法治疗慢性心力衰竭的方法1、非药物治疗●一般忠告和措施●运动和运动训练2、药物治疗●血管紧张素转换酶抑制剂●利尿剂●β受体阻滞剂●醛固酮拮抗剂●血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂●强心甙●血管扩张剂（硝酸盐/肼苯哒嗪）3、医疗器械和外科手术●血管重建（介入治疗和外科手术）、其它外科治疗●起搏器●埋藏式心脏除颤器●心脏移植、心室辅助设备、人工心脏●超滤、血液透析•利尿剂在心衰治疗中的地位•迅速缓解心衰症状（数小时或数天）•充分控制心衰液体潴留•其它药物治疗心力衰竭的基础•但是，利尿剂不能单独用于心力衰竭的治疗。•无降低死亡率的临床证据利尿剂：心力衰竭的基本治疗措施—————————————————————————————————起始剂量(mg)最大推荐剂量(mg/日)主要副作用—————————————————————————————————袢利尿剂呋噻米20-40250-500低钾、低镁、低钠布美他尼0.5-1.05-10高尿酸、糖耐量异常托拉噻米5-10100-200酸-碱失衡噻嗪类利尿剂羟氯噻嗪2550-75低钾、低镁、低钠美托拉宗2.510高尿酸、糖耐量异常吲哒帕胺2.52.5酸-碱失衡保钾利尿剂+ACEI-ACEI+ACEI-ACEI阿米洛利2.552040高钾、皮疹氨苯蝶啶2550100200高钾螺内酯255050100-200高钾、男性乳房发育—————————————————————————————————利尿剂（口服）：剂量和副作用利尿剂治疗的适应证利尿剂治疗的适应证•所有心衰患者，只要有液体渚留的证据或原先有过液体渚留者，均应给予利尿剂。•NYHAⅠ级患者一般不需应用利尿剂。•利尿剂一般应和ACE抑制剂和β阻滞剂（常常加上地高辛）联合应用。•心力衰竭病人很少可以不使用利尿剂而维持干体重的。利尿剂的选择利尿剂的选择•噻嗪类：仅有轻度液体潴留而肾功能正常的心衰患者•呋噻米：明显液...
