张艳直肠癌的教学查房(1)VIP专享VIP免费

微创外科张艳直肠癌是乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的恶性肿瘤，是消化道常见的恶性肿瘤之一。由粘膜和粘膜下层发生，生长迅速,容易转移，术后容易复发，直肠癌的发病率仅次于胃癌，我国发病率以45岁左右为中位数，青年人发病率有上升趋势。概述肛管皮肤与直肠黏膜相连合处，可见一条由肛瓣的边缘和肛柱下端连接所围成的一个锯齿形环行线大肠解剖图解剖概要直肠是结肠的延续，上接乙状结肠，下接肛管。生理功能直肠的主要生理功能：排便。直肠分泌的粘液帮助粪便的排出，也能吸收少量的水、盐、葡萄糖和部分的药物，排便时通过结肠的蠕动，粪便由乙状结肠送至直肠，刺激肠壁神经丛，产生便意。排便时肛管外括约肌反射性松弛，粪便经肛门排出体外，排便后括约肌收缩，肛门紧闭。但若经常抑制便意，粪便在大肠内停留过久，水份被吸收而变干硬，易造成便秘。病因与病理•病因：（尚未明确）•1、饮食习惯：高脂肪、高蛋白和低纤维饮食易引起大肠癌。•2、遗传因素：大肠癌患者血亲中死于此病者比一般人明显增高。•3、癌前病变：大肠慢性炎症、大肠腺瘤、血吸虫病、盆腔放射、环境因素（如土壤中缺钼）、吸烟等有关。•大体分型：•1、溃疡型：多见，占50%形状为圆形或卵圆型，中心凹陷，边缘凸起，向肠壁深层浸润生长并向周围浸润，早期可有溃疡，易出血，此型分化程度较低。转移较早。•2、肿块型：菜花状，生长缓慢、转移较迟，恶性程度较低，预后较好。•3、浸润型：癌肿沿肠壁浸润，使肠腔狭窄，易发生肠梗阻。分化程度低，转移早预后差。肿块型浸润型溃疡型•组织学分型:•1、直肠管状腺癌•癌细胞呈管状或腺泡状结构，根据分化程度可分为高分化腺癌、中分化腺癌、低分化腺癌三级，高分化腺癌癌细胞分化较好，排列整齐；中分化腺癌癌细胞分化差，大小不一致，排列不整齐；低分化腺癌癌细胞分化极差，多形性且大小不一，可形成不规则的细胞条索和癌巢。•2、直肠乳头状腺癌•癌组织成粗细不等的乳头状结构，乳头中心索为少量血管间质，生长方式可分为腺癌组织向粘膜表面生长呈绒毛状、癌肿深部腺腔扩大呈囊状二种类型，预后较好。••3、直肠粘液腺癌•此型癌以种组织中出现大量粘液为特征，恶性程度较高。•4、直肠印戒细胞癌•癌肿由弥漫成片的印戒细胞构成，细胞核深染，偏于胞浆一侧，似戒指样，恶性程度高，预后差。•5、直肠未分化癌•肿瘤内癌细胞弥漫成片或呈团块状，不形成腺管状或其它组织结构，细胞跑咧无规律，癌细胞较小，形态较一致，未分化癌恶性度高，生长快，而且较早地出现淋巴和血行广泛转移，对放射和化学疗法较敏感，预后差。•扩散与转移•1、直接蔓延:系癌瘤沿钻膜层和粘膜下层向深层浸润，并可沿肠管的纵轴上下及沿肠壁环状蔓延，扩散的范围大小与癌的恶性程度有关。癌瘤向深层发展时可穿透肠壁侵犯邻近组织和器官，如胰、胆、牌、胃、膀肪、输尿管、阴道、子宫等;晚期可形成内瘦，如直肠膀就瘦、直肠阴道姿。脱落的癌细脑可种植于腹腔内器官(如卵巢等)，或播散于腹膜表面。也有手术时种植于吻合口及腹壁切口者;•2、淋巴转移:首先转移至病变肠拌的结肠上淋巴结，然后依次转移至约肠旁淋巴结、中间淋巴结、肠系膜根部淋巴结，晚期可远距离转移至锁骨上淋巴结。应予指出淋巴结转移不一定为连续性，可呈跳跃式转移。因此高位结扎肠系膜动脉，清扫相应部位的淋巴结，可减少木后复发;•3、血行转移:多发生于较晚期。疡瘤侵犯肠壁愈深，血行转移机会愈多。一殷经门静脉转移至肝脏，或经下腔静脉入体循环转移至肺、骨、肾上腺等脏器。•4、种植播散：脱落的癌细胞可种植于腹膜和其它器官表面。•症状排便异常即直肠刺激症状，如便意频繁，下坠，便不尽感，甚者有里急后重，并可伴腹胀，下腹不适等。粪便反常如血便、粘液便、或脓血便。甚者有粪形变细等。梗阻症状为直肠被癌肿梗阻，有排便困难、粪少便闭、伴腹痛、腹胀。甚者可见肠型并有肠鸣亢强等。体征直肠指诊多可扪及直肠内肿块，指套上染有血迹，晚期可有狭窄,手指不能通过。直肠指检：诊断直肠癌的最直接和主要的方法。约90%的直肠癌，尤其是直肠下段癌、仅靠指检即可发现。直肠指检可触及质硬...