围术期晶体补液VIP免费

围术期晶体补充液体液的组成与分布•组成–水：600ml/Kg–电解质：Na+K+Cl-Ca++Mg++–非电解质：葡萄糖、尿素•分布–细胞内液(ICV)：400ml/Kg–细胞外液(ECV)：200ml/Kg•组织间液：150ml/Kg•血浆：约占50ml/Kg–血容量：A：15％；V：85％•水可以自由进出各间隙•电解质可以在细胞外液自由出入，但不能在细胞内、外液自由交流•正常情况下，白蛋白大部分保留在血管内成人,70kg比例（%）绝对值（L）体液总量（TBW）6042细胞内液（ICV）4028细胞外液（ECV）2014组织间液（ISF）1510.5血浆（PV）53.5以正常70Kg成人为例人体体液分布人体体液分布术中补液的目的•补充术前缺失容量–禁食、灌肠、失血•保证心输出量及有效灌注压–椎管内阻滞、大出血•维持氧运输•维持水、电解质、酸碱平衡•维持血糖正常范围术中补液的种类•晶体液–补充水分，增加细胞外液总量–补充电解质–维持酸碱平衡•胶体液–扩充血容量–维持心输出量常用的晶体液•5％葡萄糖溶液–水中毒、高血糖。–小儿及糖尿病人适用•0.9％氯化钠溶液–高氯性代谢性酸中毒•林格氏液•复方乳酸林格氏液•复方醋酸林格氏液平衡液发展的历史平衡液发展的历史醋酸林格氏液乳酸林格氏液林格氏液蒸馏水理想的平衡液等张平衡晶体液发展的历史•国外（欧美）：第一代：0.9%NaCl生理盐水第二代：林格氏液和乳酸林格式液第三代：醋酸林格氏液林格氏液林格氏液(Ringer’sSolution)(Ringer’sSolution)的历史的历史SydneyRinger(1880-1883):林格氏液AlexisHartmann,1930s:乳酸林格氏液Baxter,1979:醋酸林格氏液(Latta,1831;Cantani,1892)复方电解质溶液的发展史•1880年，SydneyRinger提出复方电解质溶液概念•1930s，AlexisHartmann发明乳林格•1960s，乳林格迅速普及•1979年，推出醋酸林格氏液复方电解质注射液如何认识如何认识----乳酸乳酸•正常健康人乳酸产生和清除处于平衡乳酸的增加是提示组织缺血的指标,•乳酸是葡萄糖无氧代谢（糖酵解）的终产物。产于红细胞、脑组织、肌肉,在肝清除•正常健康人群每日产生乳酸（lacticacid)1,400mmol/dBakkerJ,etal.Chest1991;99:956-962MarkoP,etal.JournalofClinicalAnesthesia2004;16:389-395如何认识如何认识----乳酸乳酸肝脏清除30mmol/hr（720mmol/24h）乳酸相当于正常每日产生乳酸30~50%，其余由心脏、骨骼肌肉、肾脏清除ChioleroR,etal.AnnSurg1991;229:505-513肾功能不全病人若肝功能正常可以耐受乳酸浓度增加达60mmol/LJournalofClinicalAnesthesia2004;16:389-395正常健康人群可以耐受输入性乳酸浓度达50mmol/L清除输入性乳酸的半衰期约为20分钟如何认识如何认识----乳酸增加乳酸增加NephrolDialTransplant1989;4:800-804MarkoP,etal.乳酸清除的主要器官•肝脏50－60％•肾脏20－30％•其他（肌纤维）10－20％乳酸代谢：•著名的corry乳酸循环理论：•产生：细胞内葡萄糖---丙酮酸---乳酸（无氧条件下）---进入血液•消灭：血乳酸---肝脏细胞---糖异生---葡萄糖---进入血液•乳酸代谢的50%以上发生在肝脏。22丙酮酸丙酮酸++22辅酶Ⅱ++2H2H++++2ATP2ATP2乳酸Lactate糖酵解葡萄糖+2ADP2Pi2NADLDH还原乳酸产生过程丙酮酸丙酮酸PyruatePyruate++辅酶ⅡNADHNADH乳酸Lactate+辅酶ⅠNAD肝脏or肝外LDH乙酰辅酶A（AcetylCoA）三羧酸循环CitricAcidCycleTCACO2+H2O线粒体氧化脱羧葡萄糖葡萄糖O2糖有氧分解葡萄糖葡萄糖PyruatePyruate++NADHNADH++HH++糖无氧分解糖酵解输入Kerb丙酮酸丙酮酸PyruatePyruate++辅酶ⅡNADHNADH++HH++Lactate+NAD缺血葡萄糖+2ADP2Pi2NADPyruatePyruate++NADHNADH乙酰辅酶A（AcetylCoA）CitricAcidCycleCO2+H2O线粒体缺氧输液中的乳酸成分在肝脏内代谢后转变为葡萄糖，导致病人血糖升高《生物化学》第五版110页高乳酸血症•正常乳酸水平1mmol/L•高乳酸血症>4mmol/L•乳酸酸中毒:高乳酸血症伴有pH的下降乳酸升高乳酸升高要考虑要考虑–乳酸性酸中毒–组织低灌注–组织缺血成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南（2006）“…血乳酸作为全身灌注和氧代谢的重要指标,其升高反映了低灌注情况下无氧代谢增加。血乳酸水平升高对预测严重感染与感染性...