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危重病人或潜在危险因素风险观察及评估危重证患者评估及观察张岳玺1、猝死2、临床高风险患者常规观察内容猝死1猝死的流行病学猝死是世界范畴的健康问题，以美国为例，每天发生猝死的人数可达1200例，每年猝死者可高达40～50万，占各种自然死亡原因的15%～20%。而且大多数发生于中老年人。在引发猝死的各种疾病中，心脏性猝死（suddencardiacdeath，SCD）最为常见，年发生数在美国为30～40万，男性多于女性。我国报道的SCD发生率相对低于西方国家，但在猝死中仍居首位，并有上升趋势。SCD中一半以上为冠心病所引起，SCD已成为当前心血管病学中一项重要的研究课题。2SCD的定义1979年国际心脏病学会、美国心脏学会以及1970年世界卫生组织建议:不能预测的突然性内因性死亡，凡症状出现后24小时内死亡者均称为猝死。2008年美国心脏病学会、美国心脏协会、欧洲心脏病学会发表共识，第十次修订了SCD的定义：发生在院外、急诊室或者在运往医院途中，任何心脏疾病引起的、症状发作1小时内的死亡。死亡原因可以是室颤、室速、心脏停搏或者非心律失常原因。但是可以进行危险分层的SCD特指恶性室性心律失常导致的猝死，因为这部分患者经干预治疗（体内或者体外除颤）可逆转。具体心律失常包括：非持续性室速、持续性室速、束支折返性室速、双向性和尖端扭转型室速以及心室扑动和心室颤动（室颤）等。3心脏性猝死的危险评估大部分SCD患者有器质性心脏病，冠心病患者占多数，其他肥厚性心肌病、扩张型心肌病和致心律失常性右室发育不良（arrhythmogenicrightventriculardysplasia，ARVD）患者等也是SCD的高危人群。5%～10%的SCD发生于无器质性心脏病的患者，其中包括：遗传性长QT综合征(longQTsyndrome，LQTS)、短QT综合征(shortQTsyndrome，SQTS)、Brugada综合征（Brugadasyndrome，BS）、儿茶酚胺敏感性室速（Catecholaminergicpolymorphicventriculartachycardia，CPVT）患者等。SCD之后幸存的患者随访1年有30%再发。因此，对高危患者进行SCD危险的分层评估是临床研究的重大课题。危险分层的方法临床用于危险分层的方法包括非介入方法和介入方法。介入方法主要指心内电生理检查（intracavitaryelectrocardiographicstudy，EPS），EPS用于评估晕厥和心律失常的关系、宽QRS波的鉴别诊断评价植入型心律转复除颤器（implantablecardioverterdefibrillator，ICD）的适应征、对心梗后非持续VT、左室射血分数（leftventricularejectionfraction，LVEF）＜0.40的患者进行危险评定。Hamer等报道EPS阳性（诱发持续性室速）的患者SCD发生率33%，而阴性的患者SCD的发生率4%。EPS是预测SCD的金指标，但是敏感性和特异性有限，而且是有创性检查，限制了它的应用，无创性预测方法是临床普遍应用的危险分层方法。无创性预测方法目的无创性预测方法目的是发现启动和维持致心律失常的因子，导致室速室颤的心室肌损伤可以一过性，也可以持续存在。这些致心律失常的因子包括：心肌缺血、自主神经活性的改变、代谢紊乱、电解质紊乱、急慢性容量和压力负荷增高、离子通道异常、药物等。它们通过改变心室的结构，形成心律失常的基质或者成为心律失常的触发因子，最终引起室速室颤。因此，无创性预测方法的目的是为了发现这些因子：①缓慢传导（QRS波增宽、信号平均心电图[signal-averagedelectrocardiography，SAECG]）。②心室复极化不均匀（QT间期、QT离散度、T波电交替[T-wavealternans，TWA]）。③自主神经张力失调（心率变异性[heartratevariability，HRV]）。④心肌损伤和瘢痕形成（LVEF）。⑤室性早搏（长期动态心电监测[Holter]）。经过不断的更新改良，各项指标预测敏感性和特异性不断改进，联合应用预测的价值更大，在此基础上ICD的应用，有效预防了SCD。4LVEFLVEF是评估缺血性心肌病和非缺血性心肌病患者SCD的独立预测指标。LVEF可以通过核素、左室造影、超声心动图等方法测定。超声心动图是广泛应用的可靠的测量方法，与核素造影测量结果相比，误差为：±2%～6%。应该强调的是，LVEF的预测价值是针对急性心肌梗死40天以上的患者和非冠脉搭桥急性期的患者，时间很重要，急性心梗除颤器植入...