低血容量性休克指南解读---2007VIP免费

低血容量性休克指南解读---2007南京市第一医院重症医学科吕红定义：休克区别：加入了有关氧代谢障碍的内容传统概念有效循环血容量不足组织器官微循环障碍现代概念有效循环血容量不足组织器官微循环障碍细胞水平急性氧代谢障碍定义血容量丢失•血容量外源性丢失•血容量内源性丢失休克•有效循环血容量减少•组织灌注不足•细胞代谢紊乱和功能受损低血容性休克低血容量休克致死的主要原因是组织低灌注及大出血、感染和再灌注损伤等原因导致的MODS推荐意见1：应重视临床低血容量性休克及其危害（E级）创伤目前1-40岁人群组的首要死亡原因创伤性失血是发生低血容量性休克最常见的原因创伤后死亡按时间分为三个高峰低血容量性休克死亡人数占创伤总死亡的10-40%主要集中在创伤后的数小时内创伤后6h21%创伤后4W内29%创伤后瞬间死亡50%1•早期诊断2•监测3•治疗4•复苏与预后评估传统的诊断标准低灌注的表现CVP<5mmHg/PAWP<8mmHg尿量<0.5ml/h.kgMAP<65-70mmHg皮肤温度降低或花斑神志的改变传统的诊断标准推荐意见2：传统的诊断指标对低血容量性休克的早期诊断有一定的局限性（C级）早期诊断指标推荐意见3：低血容量性休克的早期诊断：应重视血乳酸与碱缺失监测（E级）微循环障碍组织低灌注和细胞缺氧糖的有氧氧化受阻，无氧酵解增强乳酸生成增多•血乳酸（>2mmol/L）、碱缺失（<-5mmol/L)是低血容量性休克早期诊断的重要指标早期诊断指标推荐意见4：应当警惕低血容量性休克生命体征正常状态的组织细胞缺氧（E级）交感-肾上腺轴兴奋肾素-血管紧张素Ⅱ-醛固酮系统兴奋低血容量•血压下降表现相对迟钝和不敏感•对心、脑供血保护是以牺牲其他脏器血供为代价•组织细胞缺氧是休克的本质早期诊断的意义有效循环血容量、氧输送下降组织低灌注、无氧代谢增强乳酸酸中毒、内毒素易位、再灌注损伤推荐意见5：低血容量休克早期复苏过程中，要在MODS发生之前尽早改善氧输送（C级）MODS1•早期诊断2•监测3•治疗4•复苏与预后评估血流动力学监测一般监测•皮温与色泽•HR、Bp•尿量•精神状态血流动力学•ABP•CVP、PAWP•CO、SV氧代谢监测•全身灌注指标：DO2、VO2、血乳酸、svo2或Scvo2•局部组织关注：胃黏膜内PH值等推荐意见6：低血容量性休克病人需要严密血流动力学监测并动态观察其变化（E级）有创动脉血压监测推荐意见7：对于持续低血压病人，应采用有创动脉血压监测•实时、动态监测•影响因素较无创少，更加精确•一般来说：有创血压比无创高5-20mmHg低血容量性休克时，外周血管阻力增加，无创血压误差较大。有创血压可靠且可连续监测CVP和PAWP•影响因素操作技术水平体位机械通气容量、心功能因素腹腔内压力的影响CVP和PAWP单个测量价值不大，动态监测变化有一定意义心排出量和每搏量热稀释法：S/G导管，PICCO导管•休克时，co与sv可有不同程度的降低•连续监测co、sv有助于动态判断容量复苏效果与心功能状态氧输送监测间接指标：Svo2监测部位：肺动脉影响因素：---co、Sao2、Hb、vo2意义：-反映机体组织水平的氧输送及摄合平衡-≥60%氧输送下降SVO2下降全身组织灌注监测血乳酸动态监测如合并肝功能不全时易受干扰用于评价预后改变早于血流动力学指南推荐8：低血容量性休克病人应监测血乳酸及碱缺失水平与持续时间（C级）局部组织关注监测组织氧代谢黏膜PH值黏膜PCO2黏膜-PCO2差值舌下PCO2•胃肠道的血流灌注情况和病理损害•反映全身组织的氧合状态实验室监测血常规监测RBC、HB、HCTHCT在4h内下降10%提示有活动性出血电解质监测与肾功能监测对了解病情变化和指导治疗凝血功能监测选择适当的容量复苏方案及液体种类有重要意义PLT、PT、APTT、INR、D-二聚体1•早期诊断2•监测3•治疗4•复苏与预后评估治疗液体复苏输血治疗血管活性药正性肌力药物肠黏膜屏障功能的防护酸中毒和体温病因治疗治疗病因治疗推荐意见9:积极纠正低血容量性休克的病因是治疗休克的基本措施（D级）推荐意见10：对出血部位明确、存在活动性失血的休克病人，应尽快进行手术或介入止血（D级）控制出血病因治疗推荐意见11：应迅速利用包括超声和CT手段在内...