问诊目录•问诊的定义•问诊的目的•问诊的内容•问诊的方法与技巧•问诊的注意事项•示范病例问诊的定义问诊（inquiry/interview)是发生在护士与病人之间的，目标明确而有序的交谈过程。获取病史资料的过程又称病史采集（historytaking）。问诊的目的1.在开始身体评估前获得完整的有关被评估者健康史的基本资料；2.评估者可从问诊中获取许多有助于确立护理诊断的重要依据；3.为进一步身体评估提供线索。问诊的内容问诊的内容即首次入院护理评估表所要求的病史内容。常采用（生理-心理-社会模式）问诊的内容一般包括：•一般资料•主诉•现病史•日常生活状况•既往史•系统回顾•婚姻史•月经史•生育史•家族史•心理社会情况一般资料一般资料包括姓名、性别、年龄、民族、籍贯、婚姻状况、文化程度、医疗费支付形式、住址、入院时间、诊断、入院类型、入院方式、资料收集时间、资料来源及可靠程度等。除此以外还包括病人的通讯地址、电话、联系人及联系方式。若病史陈述者不是本人，则应注明与患者的关系。记录年龄应填写实际年龄。主诉主诉:为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间；1.主诉应用一、二句话加以概括；2.注明主诉自发生到就诊的时间；3.主诉三要素：疾病部位、病变性质与自发病至就诊的时间；4.记录主诉的要求：①记录主诉要简明；②要有显著的意向性；③需要结合整个病史综合分析以归纳出更贴切的主诉。现病史现病史以主诉为中心，详细描述患者患病以来健康问题的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。是病史中的主体部分。主要包括：1.起病情况与患病时间2.主要症状的特点3.病因与诱因4.病情的发展与演变5.伴随症状6.诊断、治疗和护理经过现病史•起病情况与患病时间：起病情况包括起病的急缓以及在何种情况下发生。脑血栓、心绞痛、急性胃肠穿孔多起病急骤；肺结核、肿瘤则缓慢。不同的疾病起病也都有各自的特点，如脑血栓形成多发生于睡眠时，脑出血则常见于情绪激动时。患病时间是指从起病到就诊或入院的时间。起病缓慢者，患病时间可按数年、数月、数日计算；急骤起病者，可按小时分钟计算；难以确定者，需仔细询问、分析后再做判断。现病史•主要症状的特点：为主要症状出现的部位、性质、持续时间、程度及加重或环节的因素。了解这些特点有助于判断病变所在的部位、范围和性质。现病史•病因与诱因：指与本次发病有关的病因（外伤、中毒、感染）和诱因（气候变化、环境改变、情绪、起居饮食失调等）‘现病史•病情的发展与演变：包括患病患病过程中主要症状的变化及有无新的症状出现。如肝硬化病人出现表情、情绪和行为异常等新症状，应考虑早期肝性脑病的可能。现病史•伴随症状：指与主要症状同时或随后出现的其他症状。问诊时问清伴随症状与主要症状之间的关系及后来的演变。现病史•诊断、治疗和护理经过包括曾经接受过的诊断措施及结果，已进行治疗、护理者应问明治疗的方法，所用药物的名称、剂量、时间和疗效、已采取的护理措施及其效果等。日常生活状况饮食：基本膳食情况和食欲。排泄日常生活活动能力睡眠情况个人爱好：烟、酒嗜好时间与摄入量，以及其他如麻醉药品或毒品等。既往史•包括患者既往健康状况及既往患病/住院史。既往健康状况：病人对自己既往健康状况的感知。既往患病/住院史涉及过去曾经患过的疾病（含传染病）、外伤手术史、预防注射史、输血史、过敏史。还应询问病人居住地或生活地区的主要传染病和地方病史。系统回顾•系统回顾是在询问既往史之后，为避免问诊过程中患者或医生忽略或遗漏有关内容，最后一遍收集病史资料。方法是按身体的各系统详细询问可能发生的疾病。它可以帮助医生在短时间内扼要地了解病人的某个系统是否发生过疾病，以及这些已发生过的疾病与本次疾病之间是否存在着因果关系。现病史或过去史中已提及的项目，应避免重复。应记录阳性和有临床意义的阴性项目。婚姻史•未婚或已婚，结婚年龄，配偶健康状况、性生活情况、夫妻关系等。月经史•女性病人月经的情况。主要记述初潮年龄，月经周期，经期天数，经血的量和色，经期症状，有...
