电子病历结构化技术探索与实践曼荼罗软件有限公司叶凯结构化电子病历�《电子病历基本架构与数据标准（试行）》：电子病历以居民个人为主线，将居民个人在医疗机构中的历次就诊时间、就诊原因、针对性的医疗服务活动以及所记录的相关信息有机地关联起来，并对所记录的海量信息进行科学分类和抽象描述，使之系统化、条理化和结构化。�电子病历主要由临床文档组成，临床文档是电子病历中各类业务活动记录的基本形式。临床文档中的数据存在着一定的层级结构关系，其中有包含与被包含的关系，也有按同类属性相互嵌套的关系。临床文档的结构化和标准化，是电子病历实现语义层数据交换与共享的基本要求。电子病历数据组与数据元标准�数据组标准：数据组是将相关数据元聚集、形成的一种复合的数据结构，可以只包括数据元，也可以具有层次性结构、包含嵌套的数据组及数据元。数据组通过其中的数据元标准化赋值而获得规范定义。数据组是构成临床文档的基本单元，标准化数据组的重用是实现临床文档规范化的主要途径之一。标准共包括数据组74个。�数据元标准：数据元是电子病历数据标准化的最小单元，包括简单数据元（存在于有明确边界的复合数据结构之外）和复合数据元（作为一个符合数据结构的成员之一）两种类型，二者的区别取决于语境。数据元的命名以及相关属性定义必须符合统一的标准化规则，才能进行无歧义的信息交换和协调运作。针对电子病历信息模型中的74个数据组，本标准共制定数据元450个（包括复合数据元）、90个数据元值域代码表。电子病历临床文档数据组列表手术S.08.00157体格检查：一般状态S.02.00120操作S.0856体格检查S.0219诊断S.0755症状：过敏（不良反应）S.01.00518检验标本S.06.00354症状：水肿S.01.00417检验报告S.06.00253症状：腹痛S.01.00316检验申请S.06.00152症状：皮肤黏膜出血S.01.00215医学检验S.0651症状：发热S.01.00114影像检查报告S.05.00350主诉（症状/体征）S.0113检查报告S.05.00249事件摘要H.1012检查申请S.05.00148卫生服务者H.0911检查S.0547卫生服务机构H.0810危险因素暴露史S.04.01446医保H.079家族史S.04.01345通信H.068生育史S.04.01244地址H.057月经史S.04.01143联系人H.046婚姻史S.04.01042人口学H.035个人史S.04.00941个体危险性标识H.02.0024系统回顾S.04.00840个体生物学标识H.02.0013用药史S.04.00739服务对象标识H.022过敏史S.04.00638文档标识H.011数据组名称数据组标识符序号数据组名称数据组标识符序号电子病历临床文档数据组列表健康指导S.1574免疫史S.04.00537护理S.1473输血史S.04.00436医疗费用S.1372诊疗史S.04.00335医嘱S.12.00271手术史S.04.00234病程记录S.12.00170疾病（外伤）史S.04.00133诊疗过程记录S.1269既往史S.0432医疗质量S.11.00268传染病S.03.00131治疗结果S.11.00167现病史S.0330评估S.1166体格检查：功能（残疾）S.02.01029临床路径S.10.00365体格检查：脊柱与四肢S.02.00928知情告知S.10.00264体格检查：生殖器、肛门、直肠S.02.00827患者提醒S.10.00163体格检查：腹部S.02.00726诊疗计划S.1062体格检查：胸部S.02.00625输血S.09.00261体格检查：颈部S.02.00524预防接种S.09.00160体格检查：头部S.02.00423用药S.0959体格检查：淋巴结S.02.00322麻醉S.08.00258体格检查：皮肤S.02.00221结构化电子病历的判别标准：结构化存储�电子病历结构化存储是指从医学信息学的角度，将医疗文书的语义结构按照一定的标准（例如《电子病历基本架构与数据标准（试行）》），以结构化的方式保存到数据库中。�实现电子病历结构化存储的手段：�电子病历结构化录入�电子病历结构化分析电子病历结构化录入�《电子病历系统功能规范（征求意见稿）》第二十二条：�推荐功能：住院病历录入与编辑功能，提供结构化界面模板，可以按照住院病历组成部分、疾病病种选择所需模板；模板内容应当符合该疾病现有诊疗指南、规范要求。�可选功能：提供常用术语词库辅助录入功能，术语词库包括症状名称、体征名称、疾病名称、药物名称、手术名称、操作名称、护理级别名称等。�可选功能：提供结构化（可交互元素）模板辅助录入功能，...
