新急性消化道出血毕志英VIP免费

急性消化道出血毕志英概念•简称消化道出血，是指从食管到肛管的消化道及胆胰等疾病引起的出血，主要表现为呕血和（或）血（黑）便，是急诊科常见的疾病之一。•在成年人，短时间内一次失血量达800ml或约占总循环血量的20%以上，出现低血压等周围循环衰竭表现者，称为急性消化道大出血。可危及生命，死亡率6%-12%.分类•根据出血部位：•上消化道出血：Treitz韧带以上包括食管、胃、十二指肠、胰腺、胆道和吻合口的出血。•表现呕血，血色鲜红或呈棕褐色，黑粪症并有恶臭。黑粪症通常表示出血来自上消化道，但也可以来自结肠。•下消化道出血：Treitz韧带以下的消化道出血。•表现为便血。•新鲜血自直肠排除，95%来自结肠。如为棕色血便，表示为血便，多来自肛肠、直肠和乙状结肠。大出血多见于老年患者。•解剖位置在横结肠系膜根部、第二腰椎左侧。•正常情况下,上、下消化道是以十二指肠空肠曲为分界线的.十二指肠空肠被这样的由少量平滑肌纤维和结缔组织共同构成的十二指肠悬韧带固定于腹后壁,它像一条绳索,将小肠提起并固定在腹后壁，称为屈氏韧带.十二指肠空肠曲病因与发病机制•一、上消化道出血•病因大多为消化道疾病，少数是全身疾病的局部表现。•最常见的有消化性溃疡、食管胃底静脉曲张、急性出血性胃炎、胃癌、食管贲门黏膜撕裂综合征、胆道出血，大约占80%-90%。（1）上消化道疾病1）食管疾病2）胃十二指肠疾病3）胃术后吻合口溃疡等4）肝硬化所致的食管胃底静脉曲张（2）上消化道临近脏器疾病（3）全身性疾病•二、下消化道出血•约80%-90%发生在结肠50%左右为大肠癌出血引起，小肠出血少见。（1）肠道新生物（2）血管疾病（3）憩室病（4）炎性肠疾病（5）医源性出血（6）其他病情评估与判断•临床表现取决于出血的速度和出血量，以及患者出血前的全身情况、有无贫血和心肺等功能，而出血的部位高低则是次要的•1、病史•（1）前驱症状：出血前多有腹痛•（2）既往史•（3）现病史：呕血、便血情况，有无周围循环衰竭、休克等血容量不足表现，贫血，发热。•2、判断•（1）判断是否为消化道出血：首先要排除咯血，口、鼻、咽喉部出血等消化道以外的出血，以及进食动物血、铁剂、铋剂等引起的黑便，后者大便隐血试验阴性，以判断是否为消化道出血。•(2)判断上、下消化道出血：呕血或胃管抽出血性液体、黑粪症为上消化道出血，血便大多来自下消化道出血。1.上消化道出血：呕血和黑粪是其特征性表现•如果出血很急、量很多，则既有呕血，也有便血，出血1000mL既有便血.•呕血的颜色取决于出血量、出血时胃内容物的量以及血液在胃内和胃酸进行接触的时间。出血量与胃酸接触时间时间呕血的颜色便血的颜色大短鲜红色也相当鲜红少长咖啡色或棕褐色多呈柏油样或黑色便•2.下消化道出血：出血颜色出血部位棕色粪便或混有或粘有血迹乙状结肠、直肠或肛门大量鲜血便左半结肠栗色粪便右侧结肠或小肠血性腹泻伴腹痛、里急后重炎性肠疾病、缺血性结肠炎•(3)出血严重程度评估分级失血量血压脉搏血红蛋白症状轻度占全身血量的10%-15%;成人失血量<500ml基本正常正常无变化可有头晕中度占全身血量的20%左右;成人失血量<1500ml下降100左右次/分70-100g/L一时性眩晕、口渴、尿少重度占全身血量的30%以上;成人失血量>1500ml收缩压<80mmHg>120次/分<70g/L四肢冰冷、出冷汗、少尿或无尿、精神恍惚•3）辅助检查•血常规：早期3-4小时可无变化，不能作为估计失血量得指征（如血红蛋白<100g/L，提示红细胞已丢失50%）•肾功能：消化道出血患者常出现肠源性氮质血症（尿素氮升高发生于出血3-4小时，此后仍继续升高怀疑肾衰竭，若尿素氮超过40mmol/dl.而肌酐正常，表明有大出血。）检查•3.出血病因与部位的确定•（1）根据临床表现和有关检查，初步估计出血病因和部位•（2）辅助检查•1）内镜检查（判断出血部位、病因及出血情况，为首选检查方法）•2）超声、CT等影像学检查（有助于判断出血部位）•3）选择性腹腔动脉或肠系膜动脉造影•4）核素检查•5）X线钡餐或钡餐灌肠造影（阳性率和正确率不如内镜）救治与护理一、救治原则正确评估失血程度，补充补液输血以保证重要脏器的血流灌注...