2015年版《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》解读中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会目录一、前言二、心肌梗死分型三、STEMI的诊断和危险分层四、STEMI的急救流程五、入院后一般处理六、再灌注治疗七、抗栓治疗八、其他药物治疗九、右心室梗死十、并发症及处理十一、出院前评估十二、二级预防与康复一、前言•近年来，STEMI的诊断和治疗取得了重要进展，第三版“心肌梗死全球定义”已公布，ESC、ACC/AHA对STEMI治疗指南作了修订，欧洲心肌血运重建指南也已发表,为此，中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化和冠心病学组组织专家对2010年中国STEMI诊断和治疗指南作一更新。指南对治疗的建议以国际通用方式表示•建议分类：•Ⅰ类：已证实和一致公认某治疗措施或操作有益、有用和有效，应•该应用。•Ⅱ类：某治疗措施或操作的有用性和有效性的证据尚有争论和存•在不同观点。•Ⅱa类：有关证据（或）观点倾向于有用和有效，应用该治疗措施•或操作是适当的。•Ⅱb类：有关证据和（或)观点尚不能充分证明有用和（或)有效，•需进一步研究，该治疗措施或操作可以考虑应用。•Ⅲ类:已证实和一致公认某治疗措施或操作无用或无效，并对某•些病例可能伤害，不推荐使用。•证据级别：•A:资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析。•B：资料来源于单项随机临床试验或多项大规模非随机对照研究。•C：专家共识（或）小型临床试验、回顾性研究或注册登记。二、心肌梗死分型新指南推荐使用第三版“心肌梗死全球定义”，将心肌梗死分为5型。1型(与缺血相关的自发性MI)•由于动脉粥样斑块破裂、溃疡、裂纹、糜烂或夹层，引起一支或多支冠状动脉血栓形成，导致心肌血流减少或远端血小板栓塞伴心肌坏死。本指南主要阐述本指南主要阐述11型心肌梗死型心肌梗死((即缺血相关的自发即缺血相关的自发性急性性急性STEMISTEMI))的诊断和治疗。的诊断和治疗。2型(继发性心肌缺血性MI)•由心肌供氧减少或需氧增加引起（冠状动脉痉挛、冠状动脉栓塞、贫血、心律失常、高血压或低血压）。3型(未能检测到生物标志物的心脏性猝死)•常伴心肌缺血症状/新发ST段抬高或LBBB/冠脉造影或病理证实的新鲜血栓证据。4型(PCI相关的MI)4a型：伴发于PCI的心肌梗死基线cTn正常的患者在PCI后cTn升高超过正常上限5倍；基线cTn增高的患者，PCI术后cTn升高≥20％，然后稳定下降。同时发生：(1)心肌缺血症状；(2)心电图缺血性改变或新发左束支阻滞；(3)造影示冠状动脉主支或分支阻塞或持续性慢血流或无复流或栓塞；(4)新的存活心肌丧失或节段性室壁运动异常的影像学表现。4b型：冠脉造影或尸检证实冠脉造影或尸检证实的伴发于支架血栓形成的心的伴发于支架血栓形成的心肌梗死肌梗死5型(CABG相关的MI)基线TnI正常的患者，CABG后cTn升高超过正常上限10倍，同时发生：•(1)新的病理性Q波或左束支阻滞；•(2)血管造影提示新的桥血管或自身冠状动脉阻塞；•(3)新的存活心肌丧失或节段性室壁运动异常的影像学证据。三、STEMI的诊断和危险分层•临床评估•病史采集、体格检查•实验室检查•心电图：FMC后10min内记录12或18导联心电图；次心电图不能明确诊断时，需在10-30min后复查。•血清心肌损伤标志物：cTn、CK-MB•影像学检查：超声心动图等影像学检查有助于对急性胸痛患者的鉴别诊断和危险分层。必须指出，症状和心电图能够明确诊断STEMI的患者不需等待心肌损伤标志物和(或)影像学检查结果，而应尽早给予再灌注及其他相关治疗。危险分层•危险分层是一个连续的过程，需根据临床情况不断更新最初的评估。•高龄、女性、Killip分级Ⅱ～Ⅳ级、既往心肌梗死史、心房颤动(房颤)、前壁心肌梗死、肺部罗音、收缩压<100mmHg、心率>100次／min、糖尿病、cTn明显升高等是STEMI患者死亡风险增加的独立危险因素。•溶栓治疗失败、伴有右心室梗死和血液动力学异常的下壁STEMI患者病死率增高。合并机械性并发症的STEMI患者死亡风险增大。•冠状动脉造影可为STEMI风险分层提供重要信息。四、STEMI的急救流程•缩短自发病至FMC的时间：健康教育和媒体宣传，增加公众对AMI的认知程度，教育患者在发生疑似AMI后尽早呼叫“120”...
