出血性休克的诊治(甘肃省)VIP免费

孕产妇死亡：产后出血心脏病高血压感染肝病羊水栓塞孕产妇死亡率：解放前>1500/10万1995年61.9/10万城市39.2/10万农村76.0/10万休克定义：由于各种原因，发生急性循环障碍，使组织血液灌注不足，细胞缺氧，代谢紊乱，器官功能衰竭的全身性病理过程。休克分类：心源性、低血容量、感染性、神经性、过敏性出血性休克：——低血容量休克是短时间内丢失大量血液、引起循环血量锐减所致的休克特点：静脉压低、外周阴力增加，心动过速血压下降、心率下降、无尿、意识丧失、酸中毒死亡血容量增加：开始：孕6W迅速：20-32W高峰：32-34W平稳到分娩（可达40-45%）不同合并症有很大差异适应孕期子宫增大，血管扩张血浆增加>红细胞（1500ml）1000ml500ml妊娠期HbHCT改变Hb110g/LHCT为31-34%红细胞数3.6×1012/L供纠正休克时参考妊娠期Bp改变体位影响：坐位最高仰卧最低侧卧较低孕周：<24W收缩压下降5-10mmHg舒张压下降10-15mmHg≥24W收、舒压都有上升妊娠期血流动力学改变：晚期：P、心输出量、心搏量升高全身和肺血管阻力明显下降血清胶体渗透压下降中心静脉压无明显改变失血性休克的常见原因•宫缩乏力•胎盘异常：前置胎盘、胎盘早剥、胎盘植入等•创伤：包括分娩和手术损伤、外伤等心血管反应：血量迅速下降→压力感受器刺激→交感N兴奋→心率上升、心肌收缩上升、小A及V收缩→血量上升微循环内血量下降→毛细血管壁压力下降→组织间液流向毛细血管→血量上升部分短路的小A.v闭合，微循环闭合→细胞无氧代谢→乳酸上升→酸中毒血液及体液分布：正常非孕妇女（70kg）总血容量5L组织间液约11L细胞内液约26L总血容量（5L）：红细胞2L，血浆3L65-75%在静脉系统10-20%在动脉系统其它在毛细血管及周围血容量丢失<15%时细胞间液→血管细胞内液→细胞间液24h达平衡血容量丢失过多时：血量若不能补充→血管内皮缺氧→通透性上升→液体、蛋白由血管内渗到组织间隙→细胞内→细胞水肿→休克加重内分泌反应：肾上腺皮质：醛固酮上升→保Na排K（升压）肾上腺髓质：儿荼酚胺上升→胰岛素分泌下降（升血糖）垂体后叶：加压抗利尿激素上升（升压、保水）肾脏反应：低血容量休克→肾血管收缩→肾小球滤过率减少→尿量减少、浓缩、无尿肺反应：低血容量休克→肺供血不足→肺水肿→肺内气体交换减少→成人呼吸窘迫综合征胃肠道：低血容量休克→缺血缺氧→应激性溃疡、出血心肌缺血：低血容量休克→心前区痛、心率由快变慢→心肌缺血缺氧受损→严重时停跳脑缺血缺氧：低血容量休克→脑水肿→昏迷、意识丧失抽搐→抢救成功→出现席汉氏综合征休克发展过程分四期——休克前期：血容量相对不足，血压稍降休克代偿期：血容量不足→血压下降→醛固酮、加压素等上升→微A.V收缩→血压回升正常组织间液→血循环→血容量上升休克失代偿期：休克继续发展→全身毛细血管痉挛→心、脏、肾等器官灌注不良（可逆性休克）无及时治疗休克不可逆期：死亡可逆性休克分四级——I级：出血占血容量15%≈70kg体重产妇失血900-1000ml、心率中等增快。II级：出血占血容量20-35%≈70kg体重产妇失血1200~1500ml、心率、呼吸加快、坐起时晕厥、血压下降III级：出血占血容量30-15%≈70kg体重产妇失血1800~2000ml休克表现——面色苍白、怕冷、烦燥、严重低血压、少尿、代酸、呼喊IV级：出血占血容量40-45%≈70kg体重产妇失血2500ml以上严重低血压外、脉搏难扪及、酸中毒等出血性休克的程度代偿轻度中度重度失血量500~1000ml10~15%1000~1500ml15~25%1500~2000ml25~35%2000~3000ml35~45%收缩压变化无轻度下降80~100mmHg明显下降70~80mmHg极度下降50~70mmHg临床表现心悸、头晕、心率加速乏力、出冷汗、心率加速无力、少尿晕厥、无尿、呼吸困难休克指数=心率/收缩压休克指数估计失血量（ml）占血容量1.0500~150010~30%1.51500~200030~50%2.02500~350050~70%血压：收缩压<90mmHgor比原来下降30mmHg——休克重要指标脉压大比脉压小更好脉搏or心率：>100bp/min，细弱呼吸体温尿量：少尿<30ml/h24h<400ml出入量中心静脉压：正常9-12cmH2O反应血容量、右心舒张压、肺循环压力失血休克<5cmH2O血压、中心静脉压与输血输液血压中心V.压输血输液处理上升正...