损伤、中毒和外因的某些其他后果与损伤、中毒和外因质控科蔡云飞医院评审【C】1.病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三级医师负责制。2.病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%。【B】符合“C”，并1.病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定要求。2.病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。3.病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中，无遗漏。4.有临床科室自查及主管职能部门督查，有整改措施。【A】符合“B”，并主管职能部门对整改措施落实情况进行追踪与评价，监管与持续改进有成效。4损伤、中毒和外因的某些其他后果（S00-T98，21节，195类目）概念：损伤:由于运动、热量、化学、电或放射线的能量交换，在肌体组织无法耐受的水平上，所造成的组织损伤或由于窒息而引起的缺氧。包括：故意伤害和意外伤害损伤、中毒和外因的某些其他后果（S00-T98，21节，195类目）本章的结构：节（单一部位、多个部位的概念）类型部位注意：单一部位、的概念与解剖部位概念是不同的6损伤、中毒和外因的某些其他后果（S00-T98，21节，195类目）本章的编码的特点编码涉及两个字母S、TS编码：单一身体部位损伤类型编码例如：颈部损伤S10-S19腹部、下背、腰椎和骨盆损伤S30-S397损伤、中毒和外因的某些其他后果（S00-T98，21节，195类目）T编码：对多个部位损伤和损伤部位未特指的进行编码例如：累及身体多个部位的损伤T00-T07躯干、四肢或身体未特指部位的损伤T08-T148第十九章损伤、中毒和外因的某些其他后果（S00-T98，21节，195类目）分类轴心损伤部位为主分类轴心，损伤类型为亚轴心.9损伤、中毒和外因的某些其他后果（S00-T98，21节，195类目）各类损伤的含义：浅表损伤骨折脱位、扭伤和劳损神经和脊髓损伤血管损伤肌肉、筋膜和肌腱损伤挤压伤等主要诊断选择的原则总则（三大原则）：1.对患者健康危害最大2.花费医疗精力最多3.住院时间最长的疾病损伤、中毒和外因的某些其他后果（S00-T98，21节，195类目）多处损伤的选择：总则：能确定最严重，则以最严重为主，不能确定的以综合编码为主。应该选择那种明显比其他情况更严重而且需求更多医疗资源的情况，即最严重的、对生命威胁最大的情况作为主要诊断，把其他的记录为其他诊断。主要诊断的指定对病例主要诊断的指定，应由医治病人的临床医师负责填写于病案首页主要诊断栏内（列为第一条），由于医师直接负责疾病的诊治，所以一般情况下要尊重医师对主要诊断的指定。若发现医师指定不当，只要有可能应退还负责医师改正；如果不能，编码统计人员应根据主要诊断选择原则予以修正。注意点：三大原则的顺序不能颠倒第一原则对患者健康危害最大为首损伤、中毒和外因的某些其他后果（S00-T98，21节，195类目）(1)开放性损伤首选：剥脱伤、累及肌腱例：中指骨折拇指外伤累及伸肌腱应选择：拇指外伤累及伸肌腱S66.2损伤、中毒和外因的某些其他后果（S00-T98，21节，195类目）(2)骨折伴有同一部位的开放性伤口，而且伤口直达骨折部位，以骨折为主要编码。例：尺骨干骨折伴有贯通伤应选择：尺骨干开放性骨折S52.21损伤、中毒和外因的某些其他后果（S00-T98，21节，195类目）（3)内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口时，以内部损伤为主要诊断例：胸部穿刺伤伴有血气胸应选择：创伤性血气胸伴有开放性伤口S27.21损伤、中毒和外因的某些其他后果（S00-T98，21节，195类目）（4)颅骨和面骨骨折伴有颅内损伤，以颅内损伤作为主要诊断例：颅底骨折伴有大脑挫裂伤应选择：大脑挫裂伤S06.30损伤、中毒和外因的某些其他后果（S00-T98，21节，195类目）（5)颅内出血伴有头部其他损伤，以颅内出血作为主要诊断例：创伤性硬脑膜下出血伴头部挤压伤应选择：创伤性硬脑膜下出血S06.50损伤、中毒和外因的某些其他后果（S00-T98，21节，195类目）颅内出血＞颅内损伤＞颅骨骨折＞开放性伤口和/或浅表性伤口内部损伤＞骨折＞开...
