儿童慢性鼻窦炎儿童慢性鼻窦炎手术治疗的思考及临床诊疗指引手术治疗的思考及临床诊疗指引一、儿童慢性鼻窦炎手术问题的提出一、儿童慢性鼻窦炎手术问题的提出粘膜的炎症反应比成人明显CT显示多数为全鼻窦炎鼻窦CT不透光不是手术适应症无任何症状者18%（Pransky1996)基本无症状者59%（Diament1987)无呼吸道感染史69%(lusk1996)有呼吸道感染史87%(Phillips1996)上呼吸道感染1-2周、未进行抗生素治疗1、儿童慢性鼻窦炎……2、儿童慢性鼻窦炎…对恰当的药物、保守治疗敏感有自愈倾向：急性鼻窦炎：40%（Pransky1996)慢性鼻窦炎：成人后自愈手术前药物治疗药物治疗2周后术后粘膜反应重换药困难、术腔狭窄、粘连发生率高术后新增病变成为永久性病因手术失败率达20-24%，或更高(Jiang2002)再次手术治愈率低，并发症上升（10%）无证据表明手术效果优于药物治疗（Yellon2001)手术对鼻窦或面骨发育有影响?问题：是否应该、何时、如何对儿童慢性鼻窦炎进行手术治疗？3、儿童慢性鼻窦炎……二、儿童鼻窦炎临床相关研究进展二、儿童鼻窦炎临床相关研究进展12岁：筛泡发育完成上颌窦底达鼻底水平蝶窦发育完成额窦仍在气化网状骨于板状骨合并存在结论：9岁以下尽量不作手术、或手术严格限制在OMC区（Kuhn1996）鼻窦微创手术对6-12岁儿童面骨发育影响不大（Senior2000)柯陆氏手术有碍鼻窦、齿槽、面骨发育，应避免（Parsons1993)1、解剖学：鼻窦手术对面骨发育的影响2、儿童鼻窦炎细菌学研究肺炎链球菌流感嗜血杆菌卡他莫拉菌其它厌氧菌急性鼻窦炎35%41%2000-2002北京、上海、广州儿童鼻窦炎致病菌携带率肺炎链球菌流感嗜血杆菌金葡菌其它厌氧菌67%2000-2002北京、上海、广州儿童鼻窦炎致病菌携带率2、儿童鼻窦炎细菌学研究慢性鼻窦炎2、儿童鼻窦炎细菌学研究0102030405060708090100青霉素力百汀头孢曲松头孢克洛头孢呋辛红霉素四环素氯霉素SMZco2000200120022000-2002北京、上海、广州儿童SP的抗生素耐药率调查010203040506070氨苄青霉素力百汀头孢克洛头孢呋辛头孢曲松四环素氯霉素SMZco2000200120022000-2002北京、上海、广州儿童HI的抗生素耐药率调查2、儿童鼻窦炎细菌学研究阿莫西林+克拉维酸（力百汀）：100%甲硝唑：100%克林霉素：82%头孢西丁：71%头孢替坦：65%020406080100120力百汀甲硝唑克林霉素头孢西丁头孢替坦2、儿童鼻窦炎细菌学研究900株厌氧菌的抗生素敏感率Brooketal.ArchOtolaryngHeadNeckSurg1994;120:1317–13203、儿童鼻窦炎与变态反应的关联比成人更重要的发病因素（22-80%）(Parsons1996)鼻-鼻窦粘膜炎症是免疫机制的表达（顾之燕2000）嗜酸细胞功能（细胞因子）是主要发病机制之一（顾之燕2000）粘膜水肿的主要原因是变态反应、IgA和IgG异常（Pransky1996)上下呼吸道变应性疾病的相关性和依赖性（ARIA2001)天然免疫成为研究重点（Toll受体）（Modlin2002,董震2003）结论发现、确定与控制变态反应在儿童鼻窦炎治疗中意义重大重视局部类固醇激素在治疗中的作用呼吸道细菌隐蔽的场所直接导致鼻通气障碍促使鼻腔鼻窦分泌物滞留纤毛系统活性减低结论：腺样体切除是儿童慢性鼻窦炎的有效前期治疗手段(Sakakura1992)切除指征：鼻塞、后鼻孔脓性分泌物、半个后鼻孔受阻(Mair1996)4、腺样体与儿童慢性鼻窦炎的相关性是儿童慢性鼻窦炎的重要原因之一抗返流计划可以使部分儿童避免手术轻症：雷尼替丁+普瑞博思重症：奥美拉唑+普瑞博思一项研究：对30例GERD同时PCS并计划作FESS手术的儿童，在药物治疗中28例加入抗反流治疗随访24个月，总体症状改善率68%，其中25例（89%）避免了手术(Bothwell,1999)。5、胃食管返流（GERD)因素常见的影响OMC引流的解剖学异常重度鼻中隔弯曲压迫中鼻甲泡状中鼻甲筛甲气房额隐窝气化过度钩突尾端外移巨大钩突下鼻甲骨质肥大或高拱……….6、窦口鼻道复合体(OMC)的引流因素鼻腔解剖学发育缺陷与鼻窦炎发病的调查（1996）---------------------------------------------------慢性鼻窦炎（%）息肉型慢性鼻窦炎（%）------------------------------------------------------------------...
