临床病历书写临床典型案例•案例经过：于20**年11月16日因颅咽管癌手术后死亡。患方对手术及术后的观察不及时提出异议后上诉到法院．经法院先后委托市、省二级医疗事故技术鉴定．鉴定结果均不构成医疗事故，患方不服于20**年3月诉至北京某司法中心鉴定。临床典型案例存在问题：1、对于颅咽管癌术后可能发生的严重并发症认识不足；2、出现严重并发症时，未及时请有关专家会诊；3、血常规、血生化检查不及时；4、患者出现尿崩症后继续应用脱水药物甘露醇不恰当；5、对患者精神症状、血糖高等问题的发现不及时；6、术前、术后及病人病情出现变化告知不够，无病危通知书；7、当病情出现变化时，病程记录欠及时；8、无术前讨论记录，手术记录没有主刀医生的签字（让第4助手写手术记录）；9、没有科主任的查房意见；10、未见尸检的告知记录。临床典型案例•结论：结论：鉴定结果：医方在医疗行为中存在明显医疗缺陷•结果：结果：经法院判决，赔偿8.5万元，患方不服，现上诉至中级人民法院，正在审理中。概述•定义：•病历是指医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。是医务人员对通过问诊、查体、实验室及器械检查、诊断与鉴别诊断、治疗、护理等全部医疗活动收集的资料，进行分析、归纳、整理形成的临床医疗工作全面记录。•反映了疾病发生、发展、转归和诊疗情况的全过程，是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。概述病历的功能及其重要性：1）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料；2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据；3）可作为健康保健档案和医疗保险依据；4）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、学术水平的内容。概述病历书写01.01.规则与要求规则与要求•内容真实，书写及时；•格式规范，项目完整；•表述准确，用词恰当；•字迹工整，签名清晰；•审阅严格，修改规范；•法律意识，尊重权利。0033..电子病历应用电子病历应用•病人列表•病程记录•入院记录•知情同意0022..种类、格式与内容种类、格式与内容•住院病历•门诊病历病历书写的基本规则和要求病历书写的种类、格式与内容电子病历的应用一、病历书写的基本规则和要求•（一）内容真实，书写及时；•（二）格式规范，项目完整；•（三）表述准确，用词恰当；•（四）字迹工整，签名清晰；•（五）审阅严格，修改规范；•（六）法律意识，尊重权利。（一）内容真实，书写及时；•1、病历内容客观、真实、准确、完整。•2、各项记录注明时间：如2013-07-06，15：08•3、按各种文件完成时间的要求及时记录：–住院病历，入院记录在24小时内完成；–首次病程记录在8小时内完成；–危重患者因抢救未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内补记。病历书写时限的要求病历书写时限的要求病历书写时限的要求（二）格式规范，项目完整；•1、各种表格栏内必须按项认真填写，无内容者画“/”或“-”；•2、度量衡单位采用法定计量单位。•3、检查报告按时间顺序分类归档。（三）表述准确，用词恰当；•1、规范使用汉字，避免错别字。双位以上数字一律用阿拉伯数字，一位数字一律用汉字；•2、病历书写中使用中文和医学术语。患者提供的疾病和手术名称应加用引号；•3、疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写应符合《国际疾病分类》的要求。（四）字迹工整，签名清晰；•1、用蓝黑墨水、碳素墨水书写；•2、记录结束时于右下角签名。（五）审阅严格，修改规范；•1、实习医务人员书写的病历，由上级医师审核并签名；•2、对于出现的错字、错句用双横线标示（需签字）。（六）法律意识，尊重权利。•对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由者因病无法签字时，应当由其授权的人员其授权的人员((应当应当由其近亲属签字，没有近亲属的由其关系人签由其近亲属签字，没有...
