1上消化道出血--消化内科234定义•指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠以及胰腺、胆道等部位病变引起的出血。•急性大量出血，短期内失血量>1000ml或失去循环血容量的20%。临床表现为呕血、黑便、血便等，并伴有血容量减少引起的急性周围循环障碍。5•病因•临床表现•诊断•鉴别诊断•治疗6病因•上消化道疾病：炎症、肿瘤、溃疡、损伤（Mallory-Weiss综合征）、血管异常（如血管瘤、Dieulafoy病）；门静脉高压：食管胃底静脉曲张破裂出血、门脉高压性胃病。•上消化道邻近器官或组织疾病：胰腺炎、胰腺或肝脏肿瘤、胆系结石。•全身性疾病：血管性疾病、血液病、急性传染病、尿毒症、结缔组织病、急性感染、应激。7最常见原因•消化性溃疡•食管胃底静脉曲张破裂•急性糜烂出血性胃炎•胃癌•食管贲门黏膜撕裂综合征8胃溃疡合并出血十二指肠球部溃疡合并出血9食管静脉曲张门脉高压性胃病10贲门胃底癌出血食管溃疡11渗血喷血12•病因•临床表现•诊断•鉴别诊断•治疗13临床表现呕血：出血部位多在幽门以上，出血量较大，出血速度较快形容：咖啡色—暗红色—鲜红色黑便：大出血后均有黑便形容：柏油样—暗红色—鲜红色14失血性周围循环衰竭与出血量及出血速度相关一般表现：头昏、心悸、体位性低血压、晕厥休克表现：神志不清、面色苍白、四肢湿冷、血压下降15•循环血容量减少—静脉回心血量相应不足—心排血量降低—引起系列表现：头晕、心悸、汗出、恶心、口渴、乏力、黑蒙、晕厥（排便或便后起立时）•出血后机体通过代偿机制：使外周血管收缩，血管阻力增加，血管内容积减少来维持有效血容量，以保证重要器官灌注。•出血量过大，出血不止或未能及时补充血容量，出现休克，组织灌注不足，细胞缺氧及代谢性酸中毒----死亡16周围血象贫血：正细胞正色素性贫血，3－4小时后出现24－72小时稀释到限度白细胞：2－5小时升高，2－3天恢复网织红细胞：24小时升高（5%－15%）4－7天达高峰17发热表现：多于24小时出现，一般不超过38.5℃，持续3－5天机理：可能与周围循环衰竭导致体温调节中枢功能障碍有关18氮质血症表现：数小时内开始尿素氮浓度升高，1-2天达高峰，3－4天恢复，一般不超过14.3mmol/L机理：血液进入肠道，短期内大量血液蛋白质的消化产物在肠道吸收，致血中尿素氮升高；周围循环衰竭使肾血流暂时性减少，肾小球滤过率和肾排泄功能低下氮潴留19•病因•临床表现•诊断•鉴别诊断•治疗20诊断中的几个问题病情危重，问诊和查体应抓住关键，突出重点病史：有无慢性上腹痛的病史、消化道出血史、肝胆疾病史、用药史（NSAIDs、肾上腺皮质激素等）及酗酒史等21确定是否为上消化道出血•呕血者应排除鼻咽部出血和咯血•黑便或褐色大便者应排除服铁剂、铋剂、活性炭或进食动物血•短期内大出血，有可能先出现休克而尚无呕血、黑便，注意与其他原因休克鉴别22病史询问体格检查实验检查内镜检查其他检查诊断程序23诊断•出血病因及出血部位•出血量的估计•出血是否停止的判断•出血程度的分级24出血病因的判断•病史•症状可提供重要线索•体征•血标本：肝功能、血常规等•胃镜检查•其他检查：x线钡餐检查、选择性腹腔动脉造影、放射性核素扫描、胶囊内镜或小肠镜25出血量的估计潜血试验阳性：每日出血量＞5ml黑便：每日出血量＞50ml呕血：胃内积血量＞250ml一次出血量不超过400毫升，可以代偿；超过400~500毫升以上可出现全身症状；短期内失血量超过1000ml可出现周围循环衰竭表现。26继续出血或再出血判断反复呕鲜血、黑便增多、肠鸣音亢进循环衰竭经补液输血后无改善，或暂时好转又恶化血红蛋白、红细胞计数与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高休克症状无改善27预后不良的危险因素•高龄：>60岁•有严重伴随疾病：心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外•出血量大或短期内反复出血•特殊病因和部位的出血•消化性溃疡伴内镜下活动性出血或近期出血征象28•病因•临床表现•诊断•鉴别诊断•治疗29鉴别诊断•消化道以外的出血：呼吸道、口、鼻、咽•下消化道出血•是否服用铁剂、铋剂、活性炭或进食...
