“大眼睛”女孩“心动”的告白1例儿童甲状腺功能亢进症的病例汇报参赛选手：指导老师：病例介绍患儿，女，3岁11月。籍贯：河南浚县主诉：多食、多汗、心率增快1年。病史汇报怕热易饥饿多汗心率增快多语以上症状1年病史汇报应激精神创伤细菌病毒感染平均每3个月，患“呼吸道感染”，多表现为发热，热峰39.5℃，多次于当地医院治疗。易激惹/夜眠差乏力/易倦便频/腹泻多饮/多尿/消瘦胸痛复视/视力下降眼胀/流泪下肢水肿NO病史汇报FT3:34.8pmol/L，FT4:85.69pmol/L，TSH:0.01uIU/mL浚县人民医院，2018-04-12儿童甲亢？神志/精神/睡眠/大小便正常既往史无甲状腺疾病及相关药物服用史无颈部疼痛史无放射性物质接触史个人史家族史父母无甲状腺疾病史独生女1天前为诊疗生活/预防接种无特殊甲功三项体格检查•T:36.5℃•P:135次/分•R:25次/分•Bp:116/72mmHg•Wt:17.0Kg•H:116cm47体格检查Stellwag征（阳性）瞬目减少Graefe征（阴性）眼球下转时上睑可以相应下垂Mobius征（阴性）集合运动正常Joffroy征（阳性）上视时无额纹出现体格检查视诊：双侧甲状腺对称，可见双侧肿大的甲状腺，随吞咽上下活动，未超过胸锁乳突肌外侧缘。触诊：可触及肿大甲状腺，未超过胸锁乳突肌外侧缘，未触及结节，无压痛，无震颤。听诊：未闻及血管杂音。双侧甲状腺II°肿大体格检查心脏视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间心前区未视及异常波动点。触诊：心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间，搏动范围约2.5cm，搏动有力，各瓣膜区未触及震颤。叩诊：左心界位于左乳外约1.0cm。听诊：心率135次/分，律齐，脉率＝心率，各心脏瓣膜听诊区未闻及异常杂音。心率增快体格检查神经系统：四肢：无水肿，无畸形，肌肉无萎缩，肌力、肌张力正常。肺部、腹部：查体无特殊。一般检查：神志清楚，精神抖擞，多言多动，伸舌、伸手、眼睑细微快速震颤。神经反射：膝腱反射亢进，病理反射未引出，无脑膜刺激征。初步诊断1.甲状腺毒症：Graves病？垂体TSH腺瘤？甲状腺自主高功能腺瘤？2.Graves眼病？鉴别诊断Graves病？垂体TSH腺瘤？高功能腺瘤？甲状腺炎？甲亢单纯性突眼？Graves眼病？眶内肿瘤？甲亢？贫血？心脏疾病？甲功异常突眼心率增快辅助检查12mm11mm甲状腺左侧叶甲状腺右侧叶提示：心动过速。甲状腺双侧叶弥漫性肿大。提示：窦性心动过速。辅助检查血、尿、粪常规、肝肾功、心肌酶、电解质、超敏C反应蛋白、血沉、免疫五项均未见明显异常。甲功七项FT3:26.89pg/mLFT4>7.77ng/dLTSH<0.005uIU/mLTG:318.0ng/mLTG-Ab:15.34IU/mLA-TSHR>40.00IU/LTPO-AB:10.93IU/mL辅助检查垂体核磁（平扫）垂体核磁（增强后）头颅+垂体核磁（平扫+增强）示：1.脑MRI平扫未见明显异常。2.蝶窦炎。3.鞍窝内异常信号，考虑Rathke囊肿。诊断a）慢性淋巴细胞性甲状腺炎：少数患儿表现为甲亢甲状腺弥漫性肿大、质硬TGAb、TPOAb明显升高b）垂体TSH腺瘤：多见于垂体瘤垂体TSH分泌不当综合征血T3、T4、TSH均升高c）自主高功能腺瘤：占位性病变触及或超声提示甲状腺结节131I或99mTCO4根据结节摄取率鉴别患儿×√×不符合影像学不支持T3T4不符合TSH不符合胡亚美，江载芳.诸福堂实用儿科学[M].北京：人民卫生出版社，2012.林汉华.儿童甲状腺功能亢进的诊断与治疗[J].实用儿科临床杂志，2005，20（12）：1263-1264.B超不支持诊断d）眶内肿瘤：占位性病变，眼压增高，眼球外凸，单眼发病无上睑肥厚/浮肿，轻压眼球有实体感，弹性差CT/MRI扫描可明确e）甲亢单纯性凸眼：与甲状腺毒症所致交感神经兴奋性增高有关眼球轻度突出、眼裂增宽、瞬目减少f）心脏疾病/贫血：合并甲亢，双眼突出轻压患儿眼球，有一定弹性未完善影像检查可能性不大不考虑心脏疾病/贫血胡亚美，江载芳.诸福堂实用儿科学[M].北京：人民卫生出版社，2012：2007-2011.林汉华.儿童甲状腺功能亢进的诊断与治疗[J].实用儿科临床杂志，2005，20（12）：1263-1264.√√符合心脏超声、心电图、心肌酶、血常规均正常诊断2016JTA儿童期起病Graves病治疗指南患儿1.T3、T4显著升高。2.TSH<0.005uIU/mL。3.A-TSHR阳性。临床症状3条均符合，实验室检查符合1~3。1.心动过...
