NCCN指南解读可切除胃癌手术-辅助化疗-v1-20160509VIP专享VIP免费

NCCN胃癌指南解读——可切除胃癌治疗策略目录•手术•术后辅助治疗•围手术期化疗2016NCCN指南：可切除胃癌治疗原则可切除胃癌Tis或T1a内镜下切除外科手术T1b外科手术≥T2，任何N外科手术围手术期化疗(1类)/术前放化疗外科手术EMR或ESDD1胃切除术或改良的D2淋巴结清扫术至少切取15枚淋巴结进行检查NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology.GastricCancer.2016V1.NCCN指南推荐EMR和ESD用于早期胃癌的治疗EMR或ESD治疗应用于满足下列条件的早期胃癌，治疗已足够。•病灶直径≤2cm•组织病理学为高或中分化•浸润深度未超过粘膜下层浅肌层•无脉管浸润•有明确的侧面和深处边界在小的早期胃癌中，ESD对胃的小病灶整块切除已经被证实比EMR更有效，但要求术者具备更高的技巧和完备的器材，而且可伴发相关的并发症如穿孔等。日本胃癌指南推荐EMR或ESD用于直径≤2cm且无溃疡形成的早期胃癌。以下情况被认为EMR或ESD切除不完全，应该考虑继续行胃切除及周围淋巴结清扫术治疗早期胃癌：病理证实为低分化、证实具有脉管浸润、侵犯粘膜下层深肌层，侧面或深处边缘阳性，或淋巴结转移。NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology.GastricCancer.2016V1.日本回顾性研究显示ESD整块切除肿瘤在早期胃癌治疗中更具优势IchiroO,etal.GastricCancer2006;9:262–270.整块切除率治愈性切除率01020304050607080901005661.192.773.6EMR（n=411）切除率（%）总生存率无残留/无复发率88909294969810010299.792.598.597.6EMR（n=411）3年（%）p＜0.01p=0.04p=NSp＜0.01EMR：内镜下黏膜切除术；ESD：内镜下黏膜剥离术对于进展期可切除胃癌D2根治术是指南公认的亚洲标准术式日本胃癌指南分期为cN+或cT2-T4期胃癌均应采用D2根治术中国卫生部胃癌诊疗规范肿瘤浸润深度超过粘膜下层(肌层或以上)，或伴有淋巴结转移但尚未侵犯邻近器官的，均应行标准手术(D2根治术)亚洲指南均推荐D2根治术在东亚，D2淋巴结根治术是可治愈胃癌的标准术式1.NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology.GastricCancer.2016V1;2.JapaneseGastricCancerAssociation.GastricCancer.2011Jun;14(2):113-23.3.胃癌诊疗规范（2011年版）.SongunIetal.LancetOncol2010;11:439-49.NCCN指南基于Dutch研究15年随访的结果推荐D2手术D2相比D1手术能提高长期生存率，显著降低胃癌相关死亡率D2：29%D1：21%死亡率（%）OS胃癌相关死亡率p=0.34OS（%）随机后年份随机后年份D2vs.D1HR0.74，p=0.01D1(n=380)D2(n=331)D1(n=380)D2(n=331)NCCN指南推荐保留胰脾的改良D2根治术SongunIetal.LancetOncol2010;11:439-49.D1（n=339）D2（n=206）051015202530354022%35%HR：1.34；95%CI：1.09-1.65p=0.006保留胰脾手术，15年OSDutch研究亚组分析2014年发表的系统性分析显示保留胰脾的D2手术胃癌相关死亡风险显著降低D2手术有更优的趋势排除较多患者接受胰脾切除术的研究后，D2手术明显优于D1手术胃癌相关死亡风险胃癌相关死亡风险JiangL,etal.BrJSurg.2014May;101(6):595-604.虽然东西方标准术式不同但“至少切取15枚淋巴结”已成为共识1.NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology.GastricCancer.2016V1;2.胃癌诊疗规范（2011年版）.目录•手术•术后辅助治疗•围手术期化疗可手术胃癌患者（N＝3838）单纯手术(N=1885）手术＋术后辅助化疗(N=1953）TheGASTRICGroup(GlobalAdvanced/AdjuvantStomachTumorResearchinternationalCollaboration)综合了17个可手术胃癌患者术后辅助治疗的临床试验Meta分析显示：胃癌术后辅助化疗对OS，DFS获益明显死亡HR＝0.8295%CI(0.76~0.90)9010008070506040302010术后化疗单纯手术生存率，%012345678910化疗后随机,年荟萃分析显示胃癌术后辅助化疗可显著提高患者生存期GASTRICGroup,etal.JAMA,2010,303(17):1729-1737.单纯手术化疗组风险比[95%CI]5-yrOS49.6%55.3%0.82[0.76-0.90]5-yrDFS48.7%54.0%0.82[0.75-0.90]10-yrOS37.5%44.9%NAMOS4.9yr7.8yrNA17项研究共3,838例患者辅助化疗5年和10年的绝对获益为5.7%和7.4%这17项研究包含了不同的手术方式（D0，D1）与辅助化疗方案，因此选择方案有诸多因素需要考虑GASTRICGr...