内容概览CKD患者高血压药物综合管理策略探讨CKD患者中的高血压管理探讨的意义−CKD患者基数庞大，高血压是极常见合并症−降压治疗可改善CKD患者预后−CKD中高血压管理存在指南短板3我国拥有广大的CKD患者基数高血压已成为肾衰竭的第三大病因ZhangL,WangF,WangL,etal.Lancet.2012Mar3;379(9818):815-22.LiuZH.NatRevNephrol.2013Sep;9(9):523-8.我国CKD患者数量近1.2亿57.4%16.4%10.5%肾小球疾病糖尿病高血压CKD1CKD2CKD3CKD4-5肾衰竭病因构成高血压既是CKD的诱因也是并发症GFR：肾小球滤过率KDOQI.AmJKidneyDis.2004;43(5Suppl1):S1-290.5随CKD进展，几乎所有患者均受高血压所累RaoMV,QiuY,WangC,BakrisG.etal.AmJKidneyDis.2008Apr;51(4Suppl2):S30-7.GFR（mL/min/1.73m2）CKD各期高血压*患病率1期2期3期4-5期*高血压定义：>130/80mmHg6超过一半合并高血压的CKD患者死于心血管疾病ShulmanNB,FordCE,HallWD,etal.Hypertension.1989May;13(5Suppl):I80-93.KDOQI.AmJKidneyDis.2002Feb;39(2Suppl1):S1-266.7血压控制在理想范围有助CKD患者实现生存获益KovesdyCP,BleyerAJ,MolnarMZ,etal.AnnInternMed.2013Aug20;159(4):233-42.一项回顾性研究纳入651749例合并CKD的美国退伍军人，中位随访5.8年，旨在评估血压和CKD患者生存率的关系血压与死亡风险的理想J型曲线仍在探讨中8指南对CKD中血压靶目标的“放松”是理性的回归也揭示CKD患者中相关证据的匮乏高危（包括CKD）的高血压患者存在更高的心血管风险，因此过去主观认为这部分患者血压管理更激进2013年各指南均放宽CKD患者高血压的靶目标范围130/80mmHg140/90mmHg•无可靠循证证据支持这一目标值•降压治疗J型曲线现象日益受到关注CKD中高血压管理循证指南并不能完全满足临床需求指南试图统一CKD中高血压药物管理策略临床上CKD各分期有不同的血压表现、临床特征CKD高血压的综合管理=基于循证的个体化管理内容概览CKD患者中的高血压管理探讨的意义CKD患者高血压药物综合管理策略探讨−早期药物选择关键：心肾综合保护−晚期药物选择关键：药物综合干预−终末期药物选择关键：策略综合制订11血压控制的生存获益随肾功能衰退而减弱，提示及早开展肾脏保护极其关键KovesdyCP,BleyerAJ,MolnarMZ,etal.AnnInternMed.2013Aug20;159(4):233-42.尽管CKD患者中最佳血压尚无定论，但是血压控制的生存获益无疑会随着肾病进展而减弱临界高血压1期高血压2期高血压与120/80mmHg相比的死亡风险一项回顾性研究纳入651749例合并CKD的美国退伍军人，中位随访5.8年，旨在评估血压和CKD患者生存率的关系CKD晚期血压较难控制的事实也提示，CKD早期是开展血压管理和肾功能保护的关键时期DeNicolaL,GabbaiFB,AgarwalR,etal.JAmCollCardiol.2013Jun18;61(24):2461-7.CKD分期高血压患病率（%）黑：顽固性高血压灰：假性顽固性高血压13降压本身对延缓肾功能衰退的作用存在局限性WrightJTJr,BakrisG,GreeneT,etal.JAMA.2002Nov20;288(19):2421-31.152/96降至141/85mmHg149/95降至128/78mmHg3X2随机析因试验纳入1094例合并高血压肾病的患者，随访3-6.4年，旨在探究两种降压目标与3种降压药物对肾功能衰退的影响强化降压并不能进一步延缓肾病进展（P=NS）尽早选择有肾保护作用的降压药是CKD患者心肾进一步获益的关键RASI因其机制具有肾保护作用，权威指南一致推荐其为CKD患者高血压治疗的首选用药1-4肾素-血管紧张素系统CKDCVDARB•延缓CKD进展•降低蛋白尿•防止CVD事件•治疗心绞痛（心肌缺血）•治疗充血性心衰•逆转左心室肥大ACEI1.JamesPA,OparilS2,CarterBL1etal.JAMA.2014Feb5;311(5):507-20.；2.中国高血压防治指南(2013年)；3.临床诊疗指南-肾脏病学分册（2009年版）；4NationalKidneyFoundation.AmJKidneyDis2004;43:S1–S290.各降压药心肾适应证最新大型观察研究显示，RASI可提高非透析CKD患者长期生存率MolnarMZ,Kalantar-ZadehK2,LottEH3,etal.JAmCollCardiol.2014Feb25;63(7):650-8.一项前瞻性队列研究纳入141413例非透析CKD患者，无特殊的排出标准，较全面的纳入了各类CKD患者。使用了倾向性匹配得分模型和边缘结构模型以尽可能的排出混淆因素，旨在...
