抗微生物药物耐药时代重症感染的抗感染治疗策略•重症感染与医院感染•重症感染的病原学－以医院感染为例－医院感染病原体流行病学－细菌耐药机制对药物选择的启示•重症感染的抗感染治疗策略抗微生物药物耐药时代重症感染的抗感染治疗策略SepsisSepsisSIRSplusDocumentedInfectionInfection重症感染？重症感染？SevereSepsisSepsisplusorganfailureorganfailureSepticshockSeveresepsisandHypotensionHypotensiondespiteadequateressucitationSIRSSIRSatleast2ofthefollowingT°>38°Cor<37°C•Pulse>90beats/min•RR>20breaths/min•WBC>12,000cells/ml,<4,000cells/mlor>10%immatureformsACCP/SCCMconsensusconference1992MortalityinsepsisMortalityinsepsisMortality(%)010203040506070SIRSSepsisSeveresepsisSepsisshockMaindeterminantofmortality:Maindeterminantofmortality:OrganfailureOrganfailure临床决策临床决策证据病人资料基础、临床、流行病学研究随机对照研究（RCT）系统综述知识病人/医生因素文化信仰个人价值经验文化程度外部的规定和限制政策法律社会标准时间医药费报销指南伦理道德重症感染宿主因素－Hostfactor免疫缺陷高龄疾病治疗临床疾病－感染所致临床综合征中枢神经系统－CNS医院获得性肺炎－HAP呼吸机相关肺炎－ventilatorassociatedpneumonnia菌血症－Bacteremia肺炎－pneumonia原发性或不明原因－Primaryorunknown严重软组织感染－Severesofttissue重症感染－病原体和背景•高致病性病原体－Highvirulencepathogens金黄色葡萄球菌－S.aureus铜绿假单孢菌－P.aeruginosa化脓性链球菌－S.pyogenes•医院获得性感染－Nosocomialinfections病人因素－Patientfactors•免疫缺陷－Immunocompromized•病情危重－Criticallyill病原体因素－Pathogenfactors•高致病性和/或难治性微生物－Virulentand/ordifficulttotreatorganisms医院感染的定义广义定义：任何人员在医院活动期间遭受病原体侵袭而引起的任何诊断明确的感染或疾病狭义定义：住院病人在住院期间遭受病原体侵袭而引起的任何诊断明确的感染或疾病医院感染的分类•病原体来源内源性感染外源性感染•感染部位呼吸系统、泌尿系统、消化系统心血管系统、皮肤软组织、手术切口、血流•微生物种类病人遭受其本身固有细菌侵袭而发生的感染，病原体来自病人的体表及体内，多数为人体正常定植菌。即所谓条件致病菌造成的感染。寄生部位的改变菌群失调医院感染－内源性医院感染医院感染－外源性医院感染也称交叉感染，是指病人遭受医院内非本人自身存在的病原体侵袭而发生的感染。包括病人到病人，医务人员到病人的直接感染以及通过物品对病人的间接感染。HAZARDSINTHEICUWeinsteinRA.AmJMed1991;91(suppl3B):180S院内感染特征耐药菌感染为主条件致病菌为主伴基础疾病多：糖尿病、昏迷、呼吸障碍、免疫缺陷、老年等大多与医疗有关：手术、ICU、抗生素治疗困难、病死率高医院感染并不等同于重症感染•重症感染与医院感染•重症感染的病原学－以医院感染为例－医院感染病原体流行病学－细菌耐药机制对药物选择的启示•重症感染的抗感染治疗策略抗微生物药物耐药时代重症感染的抗感染治疗策略MicrobiologyofsepsisMicrobiologyofsepsisMartinGSetal.NewEnglJMed2003;348:1546-54PREVALENCE:ICU(EUROPE)研究设计:点发生率17国家,1447个ICU,10,038病人医院感染4,501病人发生医院获得性感染(44.8%)肺炎:967(46.9%)其它下呼吸道感染:368(17.8%)泌尿道感染:363(17.6%)血流感染:247(12.0%)Source:VincentJ-L,etal.JAMA1995;274:639-644.美国医院感染常见菌群构成的变化0%20%40%60%80%革兰阳性菌革兰阴性菌22.9%22.9%66.4%66.4%绿脓杆菌13.3%肺炎克雷伯杆菌12.2%大肠杆菌8.9%不动杆菌不动杆菌7.7%7.7%肠杆菌属7.7%其他内感染致病菌分布比例内感染致病菌分布比例院院张永信，顾建传等，医院内感染的两年前瞻性调查，中华医学杂志1991年第71卷第5期院内感染革兰阴性菌分布不动杆菌属13.3%铜绿假单胞菌16.5%肠杆菌属9.3%克雷伯菌属18.3%大肠埃希菌23....
