NEJM 罕见病例VIP专享VIP免费

NEJM罕见病例：由持续性咽炎诊出梅毒梅毒是由苍白（梅毒）螺旋体引起的慢性、系统性性传播疾病，其临床表现多样，非皮肤性病科专业医生很难对日常接诊病人考虑到该诊断。那么，面对一名冶游史不明确、临床表现非特异性的病例时，作为普通临床医生的你，如何以缜密的临床思维、从患者症状体征的蛛丝马迹中做出正确的诊断呢？近期，NEJM杂志「临床病例解析」专栏分享了一例以急性咽炎起病的梅毒病例，华盛顿大学医学院Barbee博士等带领读者从临床专家的角度解读病例分析的全部过程，指导医生从临床和实验室线索中发现问题、分析问题、解决问题，从而提高临床诊疗思维水平。罕见病例大师点评精彩不容错过，下面就让我们追随专家的视角从新的角度认识梅毒。一、病例回顾与解析病例回顾：男性，34岁，主因咽喉疼痛3天就诊一家日间护理中心。患者自诉有发热、寒战、鼻窦胀痛，偶有咳嗽、乏力，无头痛、呼吸困难、腹痛或胸痛。患者自发病以来体重无显著改变。解析：该例患者主诉症状与急性咽炎的表现相符，应考虑可能有A组溶血性链球菌感染；然而，咽炎通常起源于病毒感染，该患者咳嗽症状则更提示起病源于后者。其中，流感病毒为可能感染源之一，该病毒感染时常伴有肌痛和咳嗽症状；单纯疱疹病毒感染时也可表现为咽炎，特别是在青少年人群中多见；该患者乏力症状提示还应考虑将传染性单核细胞增多症纳入到鉴别诊断中。病例回顾：患者既往史提示，15年前确诊患注意力缺陷障碍、抑郁症，儿童期患数次扁桃体炎。曾服用药物包括哌醋甲酯（5mgqd，中枢兴奋药）、安非他酮（100mgbid，治疗抑郁症）和唑吡坦（需要时服用5mg，催眠剂）。患者就诊前1天还使用过非处方药奥美拉唑（20mgqd）治疗咽痛。患者对「青霉素」过敏；于7年前戒烟至今，偶有大麻吸毒史；如今不饮酒，也没有静脉吸毒史；既往吸食过甲基苯丙胺（冰毒），但自诉于19岁时已戒毒。目前，患者正在接受放射治疗师培训。解析：既往扁桃体炎病史对鉴别诊断没有什么帮助，因为该病属于儿童和青少年的常见病。甲基苯丙胺吸毒史往往与高风险性行为相关，该线索提示对性传播疾病的关注。病例回顾：体格检查显示，口表体温36.7℃，心率72次/分，血压110/70mmHg，呼吸频率16次/分，血氧饱和度98%（呼吸空气情况下）。眼结膜无苍白；右耳耳垢堵塞，但乳突腔通畅；右颈前可触及1cm×3cm大小淋巴结，活动性可、无压痛，枕后或耳后淋巴结未及异常；口咽部检查显示，齿列齐，咽部未见异常分泌物，扁桃体无肿大。双肺呼吸音清，未及喘鸣音；心音有力、律齐，未及杂音；颈静脉压大致正常；腹软，无压痛、腹胀或器官肿大；关节无肿胀或压痛；神经系统检查正常；皮肤检查发现患者左侧脸颊有一直径7mm、肉色软结节（后来经检查认为是一个良性的皮内痣）。就诊当时未行实验室化验检查。给予该患者头孢氨苄500mgq6h×10日经验性治疗链球菌性咽炎，以及布洛芬800mgtid×10日缓解症状。解析：从上述查体发现不足以提示为链球菌性咽炎。该例患者无发热，也没有淋巴结触痛、扁桃体渗液或肿大体征。鉴于此，该患者诊断为链球菌性咽炎的可能性不大，不建议开始就用抗生素治疗。对于满足以下标准两项或以上者，建议行快速链球菌抗原检测以评估A组溶血性链球菌感染：发热史、扁桃体渗液、颈前淋巴结肿大触痛、不伴咳嗽。本例患者仅满足一项（发热史），基于此，可暂行对症治疗，并告知患者如若病情加重随时复诊，尤其是当出现吞咽困难或持续发热的时候。如果发现有更多线索提示链球菌性咽炎的诊断，那么头孢氨苄的处方就是合理的，但500mgbid的剂量就足够了。病例回顾：6周后患者再次就诊。尽管已按处方完成了抗生素治疗，但患者症状仍未减轻。右颈前淋巴结轻微增大到1.5×3.0cm，其他查体结果无显著改变。化验检查显示，白细胞计数6.5×109/L，多形核细胞占69％、淋巴细胞占20％，无异型淋巴细胞；红细胞比容42％，平均红细胞体积86fL，血小板计数204×109/L；使用第三代酶免疫测定法检测血清嗜异性抗体及HIV抗体，结果均为阴性。遂转诊至耳鼻喉科。喉镜检查示双侧扁桃体隐性增大、无渗液；颈部CT结果显示双侧扁桃体增大、颈前一个淋巴结增大。图示为患者颈部高...