©1994-2009ChinaAcademicJournalElectronicPublishingHouse.Allrightsreserved.http://www.cnki.net·指南解读·风湿热预防及急性链球菌咽炎诊治的专家共识3宗文纳杨晓慧综述卢新政审校(南京医科大学第一附属医院心内科,江苏南京210029)2009年1月,美国心脏病协会(AHA)与风湿热、心内膜炎及川崎病委员会发表了对风湿热预防及急性链球菌咽炎诊疗的专家共识。该共识在1995年版基础上作了更新,主要内容包括:A组β2溶血性链球菌(GAS)咽炎的诊疗新方法、风湿热二级预防新建议及证据等级水平。现对其做简要解读。1流行病学GAS咽炎是引起风湿热的主要病因,3%急性链球菌感染后咽喉疼痛未处理者可继发风湿热,多数患者及时应用足量抗生素后可降低风湿热发病率。但在感染流行区,约1/3急性风湿热者呈隐性感染,难以预防。发展中国家的急性风湿热及风湿性心脏病患者约200万人,是50岁之前死于心血管疾病的首要病因。发达国家发病率较低,但仍有少量爆发的报道。因此,风湿热的预防不容忽视。2诊断2.1临床表现GAS咽炎首次发作多见于5～15岁,冬季和初春好发,学龄前儿童感染GAS者较少。美国3岁以下者几乎未见GAS感染。成人首次出现风湿热也很少,但常复发。临床判断急性咽炎是GAS或病毒感染的参考标准如下:(1)支持急性咽炎是由GAS引起的证据,包括好发于5～15岁,冬季初春多见,近期接触史,突发咽喉疼痛、吞咽困难、发热(体温一般在101～1040F)、头痛、恶心、呕吐、腹痛,检查提示扁桃体红肿、有渗出液,软腭瘀点、瘀斑(环状损害),悬雍垂肿胀、发红、质硬,颈前淋巴结肿大、触痛。(2)支持急性咽炎是由病毒引起的证据,如结膜炎、卡他性鼻炎、声嘶、咳嗽、腹泻、特异性皮疹、特异性黏膜疹。因上述表现在其他上呼吸道感染性疾病中也可出现,不具有诊断特异性。2.2实验室检查仅凭病史、临床表现很难区分GAS咽炎与其他病原体引起的咽炎,须采用微生物学检查如咽培养、快速抗原测定实验(RADT)诊断链球菌咽炎(Ⅰ类,B级)。可根据上述参考诊断标准,决定是否行微生物学检查(Ⅰ类,B级)。如临床表现支持GAS咽炎,可行咽培养或RADT以进一步确诊。如倾向于病毒感染,则不必行咽培养或RADT(Ⅱb类,B级)。成人急性GAS咽炎的发病率明显低于儿童,即使未确诊及未治疗的成人GAS咽炎患者,继发急性风湿热的风险也极低。因此一些研究认为,诊断成人(儿童除外)GAS咽炎可仅凭临床表现而无需微生物学检查,但这可能导致许多成人非链球菌咽炎患者不合理应用抗生素,目前尚不推荐(Ⅲ类,B级)。2.2.1咽培养:咽培养是确诊GAS咽炎的传统方法。未处理的GAS咽炎患者行咽培养结果几乎均为阳性,但慢性GAS携带者也可呈阳性,咽定量培养亦不能区分。多数咽痛而咽培养阴性者,可不必用大量抗生素。2.2.2抗原测定:临床抗原测定的特异性很高,故RADT阳性的急性咽炎患者均应给予治疗(Ⅰ类,B级)。RADT阴性者,也不能排除GAS感染,需进一步行咽拭子培养(Ⅰ类,B级)。血琼脂平皿培养或RADT虽不能准确区分真正GAS咽炎患者与并发病毒性咽炎的GAS携带(咽培养阳性但无GAS免疫反应表现)者,但可避免对大部分咽培养或RADT阴性的咽喉疼痛者滥用抗生素。在成人急性咽炎中,GAS感染率及急性风湿热风险性极低,因此可仅凭RADT结果诊断GAS咽炎,且可作为替代咽拭子的一种诊断方法(Ⅱa类,C级)。2.2.3链球菌抗体测定:抗链球菌抗体滴度升高提示近期曾患GAS感染。抗链球菌溶血素“O”(抗“O”)及抗脱氧核糖核酸酶B(抗“B”)是最常用的检查指标,对拟诊非化脓性GAS感染并发症者(如急性风湿热或急性肾小球肾炎)有诊断价值。一般先行抗“O”测定,如抗“O”滴度不高,可再检测抗“B”。抗“O”滴度约在感染1周后开始升高,3～6周达高峰。抗“B”滴度通常1～2周内升高,6～8周达高峰。GAS感染后,即使无并发症,抗体滴度升高也可能持续数月。3治疗急性风湿热的一级预防取决于早期诊断及足量抗生素治疗GAS咽炎。推荐应用的抗生素包括肌注苄星青霉素G及口服青霉素V,青霉素过敏者除外(Ⅰ类,B级)。目前认为,有效预防急性风湿热的方法是·188·心血管病学进展2009年第30卷第5期AdvCardiovascDis,September2009,Vol.30,No.53通讯作者:卢新政E2mail:xzlu@sohu.com©1994-2009ChinaAcademicJournalElectronicPublis...
