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血小板糖蛋白Ⅱb/aⅢ受体拮抗剂治疗急性缺血性卒中的研究进展2017年3月20日李文华目前指南要求目前指南要求问题、困惑与挑战静脉溶栓后再闭塞问题rt-PA静脉溶栓是目前治疗AIS的金标准，但再通率仅约46%，其中14%～34%发生再闭塞，再闭塞往往发生在溶栓后65min左右，原因可能是部分再通后遗留的局部栓子、内皮损伤，甚至溶栓药物本身所诱发的血小板活化聚集等。问题、困惑与挑战大量不能静脉溶栓的病人目前急性缺血性卒中(acuteischemicstroke，AIS)早期血管开通方法主要是药物治疗(静脉溶栓)，但由于严格的时间窗限制(<4.5h)，如合并大动脉闭塞再通率更低(13%~18%)，能够从此项治疗中获益的患者不到3%，治疗效果并不令人满意。问题、困惑与挑战血管内治疗再闭塞的问题为了弥补这一短板，“动静脉桥接治疗”在近几年逐渐发展并成熟起来。它主要是利用支架网眼对残余血栓有一定的附着固定作用，进行反复拉取血栓，而起到清除血栓及恢复血流的效果。在这个过程中，支架难免对血管内壁产生剪切力等损伤，加之血栓分解或血管内皮损伤后脂质核心暴露加重血小板聚集等情况出现，容易出现前向血流缓慢或者血管复通后二次闭塞等情况。问题、困惑与挑战•进展性卒中的问题进展性卒中（strokeinprogression，SIP）是AIS的一种特殊类型，其概念和定义尚无统一标准，多数学者将其定义为缺血性卒中发病6h至1周，虽经积极干预，但神经功能缺损症状和体征仍逐渐进展或呈阶梯状加重。急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2015中国卒中学会，中国卒中学会神经介入分会，中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会介入学组有机械取栓指征时应尽快实施（Ⅰ类推荐，A级证据）。有静脉溶栓指征时，机械取栓不应妨碍静脉溶栓，静脉溶栓也不能延误机械取栓（Ⅰ类推荐，A级证据）。机械取栓时，建议就诊到股动脉穿刺的时间在60～90min，就诊到血管再通的时间在90～120min（Ⅱa类推荐，B级证据）。优先使用支架取栓装置进行机械取栓（Ⅰ类推荐，A级证据）；可酌情使用当地医疗机构批准的其他取栓或抽吸取栓装置（Ⅱb类推荐，B级证据）。机械取栓后，再通血管存在显著的狭窄，建议密切观察，如TICI分级<2b级，建议行血管内成形术（球囊扩张和（或）支架置入术）（Ⅱb类推荐，C级证据）。急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2015中国卒中学会，中国卒中学会神经介入分会，中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会介入学组血小板糖蛋白Ⅱb/aⅢ受体抑制剂可减少和治疗血管闭塞机械开通后的再闭塞，但最佳剂量和灌注速率尚不确定，安全性和有效性需进一步临床试验证实。抗血小板治疗前应复查头颅CT排除出血，抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用（Ⅱb类推荐，B级证据）。血管闭塞机械取栓后，可于术后开始常规给予持续抗血小板治疗。对阿司匹林不耐受者，可以考虑选用氯吡格雷等抗血小板药物治疗（Ⅱb类推荐，C级证据）。新型抗血小板药物——GPb/aⅡⅢ受体拮抗剂•新型抗血小板药物——GPb/aⅡⅢ受体拮GPb/aⅡⅢ受体的研究始于1974年，Nurden和Caen发现由血小板聚集障碍所致的血小板无力症，其主要分子机制为血小板膜缺失GPb/aⅡⅢ受体。GPb/aⅡⅢ受体是黏附分子中整合素家族的一种，含两个结合位点，一个识别RGD序列（即精氨酸-甘氨酸-天冬氨酸），另一个识别KGD序列（半胱氨酸-赖氨酸-甘氨酸-天冬氨酸-色氨酸-天冬氨酸-半胱氨酸，赖氨酸-甘氨酸-天冬氨酸是其功能序列）。血小板膜GPb/aⅡⅢ受体与Fg等黏附蛋白的结合，是血小板聚集不可缺少的最终共同途径，在止血或血栓形成中发挥重要作用。因此，抗GPb/aⅡⅢ受体可直接抑制血小板活性，进而达到有效抑制血栓形成的作用。新型抗血小板药物——GPb/aⅡⅢ受体拮抗剂•目前文献报道的GPb/aⅡⅢ受体拮抗剂包括两大类：（1）自然界存在的肽拮抗剂，例如蝮蛇毒素等，主要从蝰蛇和鼓腹巨蝰的毒液中提取，目前尚未应用于临床。（2）人工合成的拮抗剂，主要包括3类：①单克隆抗体，如阿昔单抗；②肽类拮抗剂，如埃替非巴肽；③非肽类拮抗剂，如替罗非班、拉米非班等。新型抗血小板药物——GPb/aⅡⅢ受体拮抗剂•阿昔单抗是Fab（antigenbindingfragments）片段的重组体...