第17卷第12期医学研究生学报Vol.17No.122004年12月JournalofMedicalPostgraduatesDec.2004·综述·第三腹膜炎的诊断与治疗李为苏综述,黎介寿审校(南京军区南京总医院解放军普通外科研究所,江苏南京210002)摘要:第三腹膜炎不同于原发性腹膜炎和继发性腹膜炎,常发生于危重以及免疫功能受损的外科患者,是一种复杂的医院内感染。作者就第三腹膜炎的发生机制、临床表现、诊断以及防治措施等作一综述。关键词:第三腹膜炎;腹膜炎;医院内感染中图分类号:R656.41文献标识码:A文章编号:100828199(2004)1221123202ΞTertiaryperitonitis:clinicalfeatures,diagnosisandtreatmentLIWei2sureviewing,LIJie2shouchecking(ResearchInstituteofGeneralSurgery,NanjingGeneralHospitalofNanjingCommand,Nanjing210002,Jiangsu,China)Abstract:Tertiaryperitonitisismanifestedbyimmunodeficiencyandseriousdiseaseswhichisdifferentwithsecondaryandprimaryperitonitis.Itisacomplexnosocomialinfectioninsurgicalpatients.Thepathogenesis,clinicalfeatures,diagnosisandtreatmentoftertiaryperitonitisisreviewed.Keywords:Tertiaryperitonitis;Peritonitis;Nosocomialinfection0引言腹膜炎通常分为原发性腹膜炎(primaryperitoni2tis)、继发性腹膜炎(secondaryperitonitis)和近年提出的第三腹膜炎(tertiaryperitonitis,TP)。1腹膜炎的分类1.1原发性腹膜炎较少见,一般发生于肝硬化、肾病综合征、晚期肿瘤伴大量腹水患者和年轻女性。由于腹腔内大量漏出液,其中抗体、补体等含量较少,细菌很容易在其中繁殖,同时这些患者胃肠道水肿,肠黏膜屏障功能受损,通透性增加,导致细菌移位,进入腹腔并大量繁殖,从而引起弥漫性腹腔感染;年轻女性原发性腹膜炎的细菌则来源于生殖道。原发性腹膜炎通常为单一的细菌感染。1.2继发性腹膜炎通常继发于消化道破裂、穿孔、肠道细菌直接蔓延或肠内容物污染腹腔引起腹腔感染;常为多种需氧菌和厌氧菌的混合感染。1.3第三腹膜炎无论是原发性还是继发性腹膜炎,经过适当抗生素治疗和外科引流,80%的患者感染很快被控制,一般无后遗症,少数患者在腹腔内形成脓肿,需手术或穿刺引流以控制感染。还有少部分患者经过适当治疗,腹腔感染症状难以控制,腹膜炎仍然持续存在,进一步发展可造成患者死亡,为了区别前两类腹膜炎,1990年Rotstein等[1]提出了TP的概念,他们发现,一些细菌性腹膜炎患者在治疗期间腹腔感染及脓毒症表现依然存在,而检查或手术时仅见腹腔内散在、未能局限的稀薄积液。Marshall等[2]对TP的定义是:原发性和继发性腹膜炎经过72h以上适当治疗,腹腔感染症状仍然持续存在或·3211·Ξ收稿日期:2003212212;修订日期:2004202223作者简介:李为苏(19642),男,安徽和县人,副主任医师,医学博士,从事普通外科专业。©1994-2010ChinaAcademicJournalElectronicPublishingHouse.Allrightsreserved.http://www.cnki.net反复发作的腹膜炎。有些文献将TP称为复发性腹膜炎(recurrentperitonitis)。TP常发生于病情危重或免疫功能低下的患者,临床表现具有医院内感染的特点[3],表现为弥漫性腹膜炎症状持续存在而缺乏明确感染灶,进行性器官功能衰竭,最终致患者死亡。腹腔液培养结果常是致病性较低的内源性细菌和真菌。慢性肾功能衰竭腹膜透析患者亦常反复发生腹膜炎,其原因与腹腔内导管有关,不属于TP。由于TP治疗困难,病死率高,因而近年来引起了人们的关注。2TP发生的危险因素与致病微生物2.1TP的发病因素影响腹膜炎病理过程和预后的因素包括以下几个方面:①腹腔内细菌感染的严重程度,细菌负荷量;②细菌的致病力及其对全身影响;③是否存在有利于细菌生长繁殖的因素,如肠内容物、植入材料、异物等;④患者的全身状况,如年龄,长期应用免疫抑制药;⑤治疗措施是否合理等。这些因素都可影响腹膜炎的预后,如采取的措施不当或免疫功能损害,就有可能导致TP的发生。2.2TP发生的危险因素[3]①营养不良。营养不良患者抗感染能力和组织修复能力低下,可增加外科手术感染的发生率和病死率;继发性腹膜炎患者如同时伴有营养不良,特别是低清蛋白血症,很容易导致治疗失败,发展成为TP;②APACHⅡ评分。其评分较高,表明病...
