第三篇循环系统疾病第九章感染性心内膜炎(InfectiveEndocarditis)李元民学时数：2学时1、掌握感染性心内膜炎的临床表现、诊断和治疗方法2、熟悉该病的病理、并发症3、了解其病因和发病机理讲授目的和要求讲授主要内容概述发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断标准治疗概述感染性心内膜炎(infectiveendocarditis，IE)为心脏内膜面的微生物感染,体赘生物形成。瓣膜为最常受累部位，但感染也可发生在间隔缺损部位或腱索与心壁内膜根据病程分为急性和亚急性，并可分为自体瓣膜，人工瓣膜和静脉药瘾者的心内膜炎自体瓣膜心内膜炎病因链球菌和葡萄球菌分别占自体瓣膜心内膜炎(nativevalveendocarditis)病原微生物的65%和25%急性者，主要由金黄色葡萄球菌引起亚急性者，草绿色链球菌最常见人工瓣膜和静脉药瘾性心内膜炎人工瓣膜心内膜炎(protheticvalveendocarditis)术后60天以内者为早期人工瓣膜心内膜炎(葡萄球菌多见)。术后60天以后者为晚期人工瓣膜心内膜炎（草绿色链球菌常见）除赘生物形成外，常致人工瓣膜部分破裂，瓣周漏，瓣环周围组织和心肌脓肿。最常累及主动脉瓣静脉药瘾者心内膜炎（endocarditisinintravenousdrugabusers）多见于年轻男性。致病菌最常来源于皮肤。主要致病菌为金黄色葡萄球菌大多累及正常心瓣膜，三尖瓣受累占50%以上自体瓣膜心内膜炎发病机制一、亚急性至少占据2/3的病例，发病与以下因素有关：（一）血液动力因素亚急性者主要发生于器质性心脏病，首先为心脏瓣膜病，尤其是二尖瓣和主动脉瓣；其次为先天性心血管病，如室间隔缺损等（二）非细菌性血栓心膜炎血小板微血栓和纤维蛋白沉着，成为结节样无菌性赘生物，是细菌定居瓣膜表面的重要因素（三）短暂性菌血症各种感染或细菌寄居的皮肤黏膜的创伤（如手术、器械操作等）常导致暂时性菌血症循环中的细菌如定居在无菌性赘生物上，感染性心内膜炎即可发生（四）细菌感染无菌性赘生物①发生菌血症之频度和循环中细菌的数量②细菌粘附于血小板微血栓和纤维蛋白的能力。草绿色链球菌从口腔进入血流的机会频繁，粘附性强，因而为亚急性感染性心内膜炎的最常见致病菌二、急性发病机制尚不清楚，主要累及正常心瓣膜病原菌来自皮肤、肌肉、骨骼或肺等部位的活动性感染灶，循环中细菌量大，细菌毒力强，具有高度侵袭性和粘附于内膜的能力。主动脉瓣常受累发病机制：心内结构异常或瓣膜病变心内膜损伤存在血流压力阶差和高速喷射血流←菌血症存在血小板纤维蛋白血栓形成细菌黏附于瓣膜并生长繁殖感染性赘生物形成←免疫机制参与感染性赘生物免疫系统激活血行播散动脉栓塞局部扩散脾肿大肾小球肾炎关节炎心包炎微血管炎迁移性脓肿动脉管壁坏死细菌性动脉瘤器官梗如脾梗死、肾梗死瓣环或心肌脓肿，传导组织破坏，腱索、乳头肌断裂，室间隔穿孔，化脓性心包炎皮肤粘膜体征、心肌炎病理一、心内感染和局部扩散二、赘生物碎片脱落致栓塞三、血源性播散四、免疫系统激活①脾大②肾小球肾炎③关节炎、腱鞘炎、心包炎和微血管炎感染性心内膜炎二尖瓣之赘生物指甲下可出现条纹状出血Osler结Janeways结临床表现一、发热发热是感染性心内膜炎最常见的症状二、心脏杂音80％～85%的患者可闻及心脏杂音，可由基础心脏病和（或）心内膜炎导致瓣膜损害所致三、周围体征多为非特异性，近已不多见，包括：①瘀点；②脂（趾）甲下线状出血；③Roth斑，为视网膜的卵园形出血斑，④Osler结节，为指（趾）垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节；⑤Janeway损害,为手掌和足底处直径1～4mm出血红斑引起这些周围体征的原因可能是微血管炎或微血栓四、动脉栓塞赘生物引起动脉栓塞占20％～40％，尸检检出的亚临床型更多。栓塞可发生在机体的任何部位。脑、心脏、脾、肾、肠系膜和四肢为临床所见的体循环动脉栓塞部位五、感染的非特异性症状（一）脾大见于15%～50%、病程>6周的患者，急性者少见（二）贫血较常见，尤其多见于亚急性者，多为轻、中度贫血，晚期患者可重度贫血。主要由于感染抑制骨髓所致并发症一、心脏①心力衰竭为最常见并发症②心肌脓肿常见于急性患者③急性心肌梗死大多由冠状动脉栓塞引起④化脓性心包炎，主要发生于急性患者...
