第七单元外科病人的营养支持本单元考点：1.禁食时机体代谢的改变2.创伤或感染时机体代谢的改变3.病人营养状况的判定4.外科病人的营养补充（1）肠内营养（2）肠外营养5.肠外营养并发症一、禁食时机体代谢的改变1.正常成人每日需能量1800～2000kcal，25Kcal/kg。2.机体热量来源：15%为氨基酸，85%为碳水化合物及脂肪。3.营养支持时：（1）非蛋白质热量：氮量=100～150kcal：1g（每给患者补充100～150kcal热量，须同时补充1g氮。）（2）禁食24小时后，体内储存的肝糖原（约200g）即被耗尽，而肌糖原（约300g）仅能被肌肉本身所利用。（3）禁食24小时后，体内葡萄糖的来源转由体内蛋白质的糖异生所供给，每日约需耗损蛋白质75g。注意：（1）脂肪是机体最大的能源储备。（2）在禁食后，无葡萄糖输入时每日尿氮的排出量为10～15g。（3）如果每日从静脉给予葡萄糖100g，可使每日尿氮排出量减至2.5g。（4）补给葡萄糖能防止脂肪代谢所产生的酮症。二、创伤或感染时机体代谢的改变1.机体对创伤、手术或感染的代谢反应表现为高代谢和分解代谢。2.其程度与创伤和感染的严重程度成正比。3.创伤或严重感染时，能量需求增加100%～200%。4.手术也是一种创伤，手术后的分解期一般持续3～7日。三、病人营养状况的判定1.人体测量2.内脏蛋白测定项目g/L正常值营养不良轻中重白蛋白＞3528～3421～27＜21转铁蛋白2.0～2.51.8～2.01.6～1.8＜1.6前白蛋白0.18～0.450.14～1.160.10～0.14＜0.103.淋巴细胞计数：外周计数＜1.5x109/L提示营养不良。4.氮平衡试验前提：在没有消化液及其它额外体液丢失的情况下。（1）出氮量=24小时尿液中尿素氮含量+2～3g（2）入氮量=静脉输入的氨基酸液含氮量注：2～3g：为以非尿素氮形式排出的含氮物质及经粪便皮肤排出的氮；6.25g氨基酸=1g氮。四、外科病人的营养补充途径有：胃肠道内和胃肠道外。一般可按下列情况选择：1.消化道功能正常者，以口服为主，必要时经胃肠外补充部分热量、水和电解质；2.昏迷病人或不愿进食的病人，可用鼻饲代替口服；3.口服或鼻饲有困难或仍难提高营养时，可采用胃肠外营养。（一）肠内营养凡胃肠道功能正常或存在部分功能者营养支持首选胃肠道内营养。1.肠内营养的优点：（1）食物的直接刺激有利于预防肠粘膜萎缩，保护肠屏障功能。（2）食物中的谷氨酰胺可直接被肠粘膜利用。（3）胃肠道营养无严重并发症肠内营养制剂以整蛋白为主以蛋白水解产物为主适用于胃肠功能正常者消化、吸收功能不良者蛋白质源酪蛋白或大豆蛋白乳清蛋白水解产物肽类及结晶氨基酸碳水化合物源麦芽糖、糊精低聚糖、糊精脂肪源玉米油、大豆油大豆油及中链甘油三酯乳糖无无渗透压较低320mmol/L高470-850mmol/L2.胃肠道营养的实施（1）能口服者口服。（2）不能、不愿或口服剂量不能达标者经导管注入。导管包括：鼻胃管（最常用）、鼻十二指肠管、鼻空肠管空肠造口管、胃造口、空肠造口等。3.并发症及防治（1）误吸见于病人年老体弱，昏迷或存在胃潴留。预防：1）病人取30°半卧位。2）输注营养液30分钟后回抽液量＞150ml，暂停鼻饲。3）可改用鼻空肠管。2）腹胀、腹泻与输入速度、浓度、渗透压有关。主要原因：输注太快（强调：缓慢输入!）4.肠内营养适应证（1）胃肠功能正常、但营养物质摄入不足或不能摄入者。如：昏迷、大面积烧伤、复杂大手术后及危重病人。（2）胃肠功能不良者。如：消化道瘘、短肠综合征。（二）肠外营养（PN）1.适应证：不能或不宜经口摄食超过5～7天的病人。从外科角度：（1）营养不良者的术前应用（2）消化道瘘（3）急性重症胰腺炎（4）短肠综合征（5）严重感染与脓毒症（6）大面积烧伤（7）肝肾衰竭2.肠外营养制剂（1）葡萄糖是肠外营养的主要能源物质。每日补充100g葡萄糖显著减少蛋白质的消耗。不能单一使用葡萄糖作能源（葡萄糖超负荷引起肝脂肪变性。）（2）脂肪乳剂是PN的另一重要能源。最大用量为2g/kg/d。分为长链甘油三酯（LCT）和中链甘油三酯（MCT）。其中LCT中含有人体的必须脂肪酸，临床常用。MCT体内代谢快，极少沉积。对肝功能不良病人，宜选用LCT和MCT为1：1的制剂。（3）复方氨基酸是肠外营养唯一的氮源。分为平衡型和特殊型两...
