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牛角店镇中心卫生院姓名:常光玉病历附页住院号:12000025入院记录姓名常光玉出生地牛店镇牛西村性别男职业农民年龄64岁入院日期2010-12-28.22:00民族汉族记录日期2010-11-28.22:30婚姻已婚病史陈述者患者本人诉:阵发性头痛、头晕3天。现病史:患者自3天前无明显诱因的出现头痛、头晕,伴有恶心、干呕,无肉眼血尿,无腹痛、腹胀,无心悸、胸闷、憋喘等症状,在家休息,未经任何治疗,未见好转,不能耐受,故来我院就诊。整个发病过程神清,无四肢抽搐及两便失禁,四肢活动可。患者发病以来,精神饮食欠佳,夜间睡眠可,大便未见异常。既往史:既往无重大疾病史,否认有传染病史及其接触史,预防接种随当地。无输血史、手术外伤史及药物过敏史。个人史:生于原籍,无外地久居历史,无烟酒及其它不良嗜好,无精神创伤史及毒物接触史,生活条件一般。子女均健康。家族史:否认家族性遗传病及传染病病史。体格检查T37.0℃P72次/分R20次/分BP160/80mmHg-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------第1页牛角店镇中心卫生院姓名:常光玉病历附页住院号:12000025老年男性,发育正常,营养中等,神志清,精神一般,自主体位,查体合作。全身皮肤黏膜无出血点及皮疹,浅表淋巴结未扪及肿大。头颅无畸形,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射正常。耳鼻未见异常。双侧鼻唇沟对称,口角无歪斜,伸舌居中,咽反射正常。咽部无充血,双侧扁桃体未见肿大。颈部无抵抗感,气管居中,甲状腺未扪及肿大,颈静脉无怒张。胸廓无畸形,呼吸动度可,叩诊清音,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性罗音。心尖区无隆起,心尖搏动减弱,心界不大,心率72次/分,律整,心音钝,未闻及病理性杂音。腹部平软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,肝肾区无扣击痛,肠鸣音正常。肛门及外生殖器未检。脊柱四肢无畸形,双下肢无水肿,生理反射均正常,病理反射未引出。初步诊断:椎-基底动脉供血不足医师签名:病程记录2010-12-28,22:30首次病程记录病历特点:(1)、老年男性,阵发性头痛、头晕,伴有恶心、干呕。(2)、患者自3天前无明显诱因的出现头痛、头晕,伴有恶心、干呕,无肉眼血尿,无腹痛、腹胀,无心悸、胸闷、憋喘等症状,在家休息,未经任何治疗,未见好转,不能耐受,故来我院就诊。整个发病过程神清,无四肢抽搐及两便失禁,四肢活动可。患者发病以来,精神饮食欠佳,夜间睡眠可,大便未见异常。(3)、查体:T37.0℃P72次/分R20次/分BP130/80mmHg老年男性,神志清,精神可,双侧-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------第2页牛角店镇中心卫生院姓名:常光玉病历附页住院号:12000025鼻唇沟对称,口角无歪斜,伸舌居中,咽反射正常。颈部无抵抗感,颈静脉无怒张。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性罗音。心尖区无隆起,心尖搏动减弱,心界不大,心率72次/分,律整,心音钝,未闻及病理性杂音。双下肢无水肿,四肢肌力及肌张力正常,生理反射正常,病理反射未引出。初步诊断:椎-基底动脉供血不足诊断依据:(1)、阵发性头痛、头晕,伴伴有恶心、干呕2天。(2)、查体:老年女性,双肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音。心尖搏动减弱,心界不大,心率72次/分,律整,心音钝,未闻及病理性杂音。生理反射正常,病理反射未引出。鉴别诊断:脑梗塞为静息发病,一般伴无典型的颅内压增高征,脑膜刺激征阴性多不伴有发热等症状,病理征(+)。脑出血为急性发病,一般伴有典型的颅内压增高征,脑膜刺激征强阳性多伴有发热等症状。本病人为阴性诊疗计划:1、,I级护理,低盐、低脂饮食。2、改善脑循环。3、抗炎,对症处理、防治并发症。4、完善必要检查。医师签名:-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------第3页

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