婴幼儿先天性心脏病术后恢复VIP免费

婴幼儿先天性心脏病术后恢复特点及治疗对策阜外心血管病医院小儿心脏中心PICU王旭陈霞杨菊先张燕博贺彦张雅娟1997~2002年度婴幼儿先心病手术情况020040060080010001200199719981999200020012002例数0123456199719981999200020012002死亡率56710394.2%2.1%背景•重症患儿早期病死率下降•终止继发心肺损害•满意的外科疗效•自身器官发育不成熟•心脏畸形复杂•对CPB、手术耐受差早期干预潜在问题婴幼儿先心术后主要的恢复特点重症复杂畸形心肌储备差心肌缺血再灌注损伤血流动力学改变大低心排循环方面CPB血管内皮受损“毛细血管渗漏”严重的全身性水肿，体重增加>10%大量腹水、胸水血压波动大、少尿低心排正性肌力药需求胶体需求术后早期（CPB中）开始，持续至术后2~3天（重者3~5天）临床表现：循环方面呼吸方面CPB肺血管内皮损伤、间质水肿肺不张、低氧血症血小板聚集、炎症介质释放肺血管收缩肺高压CPB呼吸方面喉软骨软化，上气道狭窄声门下水肿气管支气管管径细，气道阻力高呼吸道梗阻、气道高反应呼吸功能储备差呼吸机依赖膈肌麻痹呼吸机依赖婴幼儿先心术后主要的治疗对策•动脉血压不敏感，轻~中度低血压，灌注好不需处理•乳酸≥2mmol/L，SvO2<60%，提示早期低心排•治疗：①容量、游离钙离子、心率/律、镇静②正性肌力药物：多巴胺、副肾、米力农循环方面以组织灌注参数的动态变化作为判断早期循环的指标•术后早期严重心功能不全或合并有毛细血管渗漏综合征，常规治疗下仍少尿或无尿，持续3~5小时，肺内渗出增多，中心静脉压进行性上升•术后各种原因导致的急性肾功能不全：BUN、Cr升高婴幼儿先心术后主要的治疗对策早期应用腹膜透析可迅速改善术后心肾功能不全应用指征：•腹透管送入膀胱直肠凹•2.5%或4.25%的腹透液10~20ml/Kg.次•减轻水负荷——短周期：1~1.5小时/周期，（入液10~15分钟，保留15~30分钟，排液30~60分钟）•带出毒素及代谢产物——适当延长保留时间，监测透析液中BUN、Cr与血中浓度相近婴幼儿先心术后主要的治疗对策腹透方法：1999~2001年61例腹透患儿循环和代谢指标变化(x±s)指标腹透前腹透后12小时腹透后24小时腹透后48小时Cr（umol/L)216±68142±38136±29138±32BUN（mmol/L)18.6±7.89.8±2.86.7±3.16.6±2.5乳酸（mmol/L)4.6±2.32.8±2.01.5±0.81.3±0.7K+(mmol/L)3.6±0.83.3±0.83.3±0.83.2±0.7血浆白蛋白（g/L)3.9±0.8——4.3±0.54.7±0.6中心静脉压（mmHg)14.6±3.49.6±3.28.7±3.39.2±2.6每周期带出液体量（ml/Kg)——6.8±1.85.4±1.45.5±1.6尿量（ml/Kg－1/h)0.2±1.20.6±0.91.8±1.21.5±0.9总液体平衡量（ml/Kg－1/d)8.9±3.6——–8.1±4.8–6.7±4.8•肺部无病变或病变轻：容量模式—VT恒定肺泡病变重(ARDS)：压力模式/高频/PEEP/侧卧—氧合气压伤•小婴儿心肺稳定，但脱机困难者，应除外膈肌麻痹，必要时膈肌折叠•拔管后早期呼吸功能不全，NCPAP支持呼吸方面建立适合婴幼儿肺部病变特点的呼吸支持策略•渗出为主的缺氧性呼吸衰竭（早期ARDS、肺水肿、肺内小侧枝）NCPAP——增加FRC促进萎陷肺泡复张肺水重新分布•严重声门下水肿、重症哮喘NCPAP——提供快速良好的湿化气流减轻大、小气道塌陷克服增高的气道阻力减少呼吸功婴幼儿先心术后主要的治疗对策NCPAP适应症：•选择大小适宜的鼻塞•鼻塞与呼吸机管道相连•呼吸机模式置于压控档或BiPIP档：PIP10~16mmHgPEEP2~4cmH2ORR接近自主呼吸调节触发灵敏度婴幼儿先心术后主要的治疗对策NCPAP使用方法：患儿鼻孔呼吸机管道呼吸机管道2000~2002年39例NCPAP治疗前后呼吸循环参数变化(x±s)RR（次/分）HR（次/分）BP(mmHg)PaO2(mmHg)PaCO2(mmHg)治疗前61±9163±16102±11/65±976±1858±21治疗后20min56±8157±1393±9/61±584±1552±20治疗后1h52±7151±12**91±9/60±593±1547±12治疗后2h43±5**147±10**89±8/58±5106±14**44±8*注：与NCPAP前相比，*P<0.05，**P<0.01•严重突发致命，预防为主•PH手术适应症/术前调整•术后综合治疗：早期镇静调节PaCO228~35mmHg或PH7.5~7.6有效的血管扩张药物配合5~20ppmNO吸入（97年）婴幼儿先心术后主要的治疗对策配合吸入NO...