多部位穿刺PCI术后顽固性低血压1例VIP专享VIP免费

《中国医学前沿杂志（电子版）》2013年第5卷第6期103●百家病例分享●多部位穿刺PCI术后顽固性低血压1例杨士伟，周玉杰（首都医科大学附属北京安贞医院心内科，北京100029）基金项目：国家自然科学基金（81100143）；北京市教委重点项目（KZ201110025031）；首都临床特色应用研究重点项目（Z0005190042811）；北京市科技新星（Z121107002512053）通讯作者：周玉杰Email：azzyj12@163.com1病例报告患者，男性，73岁，主诉“阵发胸痛8年余，加重1月”。8年前开始活动或情绪激动时阵发胸痛，每次持续3～5分钟，含服硝酸甘油可缓解。曾在当地医院经股动脉途径行冠状动脉造影检查，结果显示右冠状动脉中段狭窄90%，置入3.0×24mm支架1枚，之后近8年时间患者规律服药，未再发作胸痛。近1月来患者再次出现间断胸痛，发作频率、程度及持续时间均较8年前加重。既往糖尿病病史10余年。体格检查：体温36.6℃，脉搏68次/分，呼吸20次/分，血压126/72mmHg。颈静脉无充盈，双肺未闻及干湿啰音，心瓣膜区未闻及病理性杂音，肾动脉听诊区未闻及血管杂音，双侧股动脉可闻及响亮的收缩期杂音，无肿痛。入院检查：血、尿、便常规正常，便潜血（－），尿潜血（－）。转氨酶正常，肌酐82μmol/L，空腹血糖6.47mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.78mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.02mmol/l。B型尿钠肽（BNP）76pg/ml。肌钙蛋白0.02ng/ml。胸痛发作时心电图：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段水平型压低0.1～0.3mν，伴T波倒置。超声心动图：左室舒张末内径54mm，左室收缩末内径43mm，左室射血分数50%，未见节段性室壁运动异常。外周血管超声：双侧髂-股动脉弥漫性病变，右侧最重狭窄90%，左侧最重狭窄85%；双侧肾动脉血流速度增快，未见明显狭窄。2病例分析患者具有明确的冠心病病史和再发典型的缺血性胸痛症状及心电图表现，因此诊断“不稳定性心绞痛”，病变血管考虑依然是右冠状动脉。患者支架置入8年后再发心绞痛，合理推断该患者对支架的反应良好，因此可以考虑再次行冠状动脉介入治疗。由于双侧髂-股动脉弥漫性狭窄，穿刺入路首选桡动脉。3治疗与随访右桡动脉穿刺成功后超滑导丝通过困难，造影显示右桡动脉起始段严重迂曲，形成360°动脉袢，反复尝试通过导丝或导管后未能将该动脉袢拉直，考虑以下几个因素未进一步尝试：①勉强将4F或5F造影导管送入主动脉，其操控性也明显降低，导致造影困难；②即使顺利完成冠状动脉造影，下一步置入指引导管的可能性很低；③粗暴推送导管可能引起迂曲动脉袢损伤或迷走反射。更换左侧桡动脉入路，出现同样的问题，左桡动脉起始段对称性迂曲，也形成360度动脉袢。尝试股动脉入路，双股动脉穿刺成功后导丝及鞘管置入困难，考虑到双侧髂-股动脉弥漫性狭窄，为进一步尝试。最后决定通过右侧肱动脉途径完成介入诊疗。穿刺、置管成功后顺利完成冠状动脉造影，结果显示：左主干、前降支主支和回旋支管壁不规则，未见明显狭窄；右冠状动脉中段病变，累及支架内及支架两端，最重狭窄99%（图1-A）。根据患者造影结果，具有介入治疗指证，预扩张后串联置入药物洗脱支架3.5×29mm，使用3.5×12mm后扩张球囊以10～18atm进行后扩张，手术过程顺利，即刻效果良好，无残余狭窄，无夹层和血栓形成（图1-B）。患者术中无不适，双桡动脉、双股动脉及右肱动脉均加压止血，术后常规给予抗栓及冠心病二级预防104●百家病例分享●《中国医学前沿杂志（电子版）》2013年第5卷第6期治疗，并予1000ml生理盐水补液，未使用血小板Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂。术后30分钟左右出现烦躁、出汗，无胸痛、胸闷及喘憋，无腹痛、腹胀，血压94/60mmHg（术前及术中110～120/60～70mmHg），心率78次/分（术前及术中60～70次/分），双肺无干、湿啰音，穿刺点无血肿及出血。心电图显示窦性心律，未见ST-T异常改变。急查血常规血红蛋白（Hb）112g/L（术前114g/L），红细胞压积（Hct）36.8%（术前36.6%），肌钙蛋白0.01ng/ml（术前0.02ng/ml），血浆B型钠脲肽（BNP）72pg/ml（术前76pg/ml），D-二聚体353mg/dl，快速血糖7.4mmol/L。考虑迷走反射可能性大，给予穿刺点减压、吸氧及加快补液速度，严密心电、血压监测。病情未见明显好转，术...