多关节肿痛5年余 - 山西医学科学院山西大医院风湿免疫科VIP免费

山西医学科学院山西大医院风湿科疑难病例讨论2012年5月24日病例摘要患者，女性，54岁腰痛6年余，多关节肿痛5年余，加重1周伴左下肢肿胀2天。2012年5月14日入院病例摘要2006年劳累及久坐后出现腰背部困痛不适，未诊治。2007年劳累或受凉后出现双膝、双手第3、4近端指间关节疼痛，双膝为著，伴有晨僵，约数分钟。曾于当地医院行右膝“关节腔穿刺抽液”治疗（具体过程不详），2009年于山大二院行右侧窝囊腘肿切除术。来院1周前劳累后左膝关节肿痛加重，于当地诊所行“放血”治疗，2天后伴有同侧小腿肿胀，行走受限。无双侧腹股沟区疼痛、臀区痛、胸肋关节痛及足跟痛，无夜间腰痛及翻身困难有脱发，无光过敏、面部红斑、皮疹及反复低热有牙齿块状脱落及眼炎，无口干、眼干及双侧腮腺肿大无雷诺现象、手指皮肤变硬无四肢肌痛、肌无力有反复口腔溃疡，无生殖器溃疡、结节性红斑病例摘要病例摘要既往史：绝育术后个人史：（-）家族史：（-）T38.2℃R19次/分P91次/分Bp97/61mmHgH156cmW61.8kg全身未见皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。口腔粘膜光滑。心肺腹无异常体征。脊柱呈生理性弯曲，前屈、后伸及侧弯无受限，各棘突及椎旁无压痛，腰骶部压痛阳性，枕墙试验（-），胸廓扩展：3cm，Schober试验（-），指地试验（-），右侧“4”字试验（+），左侧未能完成。双手第3、4近端指间关节可见骨性膨大，肿胀（-），压痛（++），双手第3、4远端指间关节畸形，右膝关节肿胀（+）压痛（+），可触及骨擦感，左膝关节色红，局部皮温高，肿胀（+++），压痛（++），屈曲受限，窝可触及一大小约腘4*4cm的包块，质软，无压痛，余关节未见明显肿胀、压痛及功能障碍。左下肢膝关节以下踝关节以上，色红，皮温高，重度可凹性水肿。入院查体辅助检查血常规日期WBCNEU（%）LY（%）HBPLT2012-5-147.771.917.3105.9227尿常规：正常便常规：正常便潜血：弱阳性辅助检查日期ESR（mm/h）CRP（mg/L)D-二聚体（ng/mL)2012-5-155215211822012-5-19406.88664ESR、CRP及D-二聚体肝功能、肾功、血脂、心肌酶、甲状腺功能、肝炎抗原抗体、HIV、抗-TP：未见明显异常电解质：K：2.8mmol/L（2012-5-14）3.8mmol/L(2012-5-17)血糖：6.5mmol/L糖化血红蛋白正常血培养正常PPD阴性辅助检查唾液流率试验基础0.2mL/min刺激后1.5mL/min泪液分泌试验右眼20mL/5min左眼15mL/5min抗-ɑ胞衬蛋白抗体阴性HLA-B27阴性辅助检查辅助检查抗CCP、ANA、AKA、ENAs及狼疮系列：阴性（2012-5-21山西省人民医院）RF：20.8IU/ml（2012-5-23我院）辅助检查胸片：两肺、心、膈未见明显异常。双侧腮腺造影：右侧腮腺导管粗细不均，请结合临床；左侧腮腺造影符合干燥综合征骨盆正位片：骨盆骨质未见明显异常双膝关节正侧位及双手正位片：双膝关节退行性改变，双手腕骨退行性改变？请结合临床心电图：窦性心律，正常心电图辅助检查腹部彩超：脂肪肝（轻度）双下肢动静脉彩超：双下肢动脉硬化斑块形成，左侧窝囊肿，右侧股总静脉返流腘双侧骶髂关节CT：双侧骶髂关节髂侧关节面骨质密度增高并可见多发小囊状结构病例特点总结中年女性，慢性病程，病史6年腰痛特点：久坐及劳累后腰背部困痛不适，休息后缓解，无夜间痛及翻身困难，无背部僵直感，无足跟痛。多关节肿痛：累及双手第3、4近端指间关节，双膝关节，劳累或遇冷后加重，伴有晨僵，持续约数分钟，活动后缓解。病程中伴有牙齿块状脱落、反复口腔溃疡及眼炎病史。查体：脊柱呈生理性弯曲，前屈、后伸及侧弯无受限，各棘突及椎旁肌肉无压痛，腰骶部压痛阳性，枕墙试验（-），胸廓扩展：3cm，Schober试验（-），指地试验（-），右侧“4”字试验（+），左侧未能完成。双手第3、4近端指间关节可见骨性膨大，肿胀（-），压痛（++），双手第3、4远端指间关节畸形，右膝关节肿胀（+）压痛（+），可触及骨擦感，左膝关节色红，局部皮温高，肿胀（+++），压痛（++），屈曲受限，窝腘可触及一大小约4*4cm的包块，质软，无压痛，余关节未见明显肿胀、压痛及功能障碍。左下肢膝关节以下踝关节以上，色红，皮温高，重度可...