医院获得性肺炎VIP免费

医院获得性肺炎定义•医院获得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia,HAP)亦称医院内肺炎(nosocomicalpneumonia,NP),是指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期,而于入院48小时后在医院(包括老年护理院、康复院)内发生的肺炎。•呼吸机相关性肺炎(VAP)：–气管插管后48—72小时发生的肺部炎症•医疗护理相关性肺炎(HCAP)：–发生在以下条件下的肺炎：•感染的90天内急病住院≥2天•住在老年护理院或康复机构中•感染前30天内接受过静脉抗菌药物治疗、化疗或伤口护理•在医院或门诊定期接受血液透析•HAP是美国第二大常见的院内感染。资料显示，HAP的发生率为5~10例/1,000住院患者•对机械通气患者而言，发生率可增加6~20倍。HAP的粗死亡率可能高达30%-70%。•HAP在中国总发病率约1%～3%,病死率为20%～50%HAP的流行病学数据AmericanThoracicSocietyDocuments.GuidelinesfortheManagementofAdultswithHospital-acquired,Ventilator-associated,andHealthcare-associatedPneumonia.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine:2005,171(4):388-416陈稳成,向旭东,陈平,医院内下呼吸道感染细菌菌株分布特点及药物敏感性分析，2000,25(6):567-569•HAP可占所有ICU感染的25%，占所有抗生素处方量的50%以上。•VAP在所有插管的患者中发生率可占9-27%。•在ICU患者中，近90%的HAP发生于机械通气过程中。HAP的流行病学数据致病微生物的来源•（1）口咽部病原菌的定植和繁殖：目前认为口咽部定植细菌的吸入及气管插管球囊上方积聚细菌的吸入是细菌进入下呼吸道造成HAP或VAP的主要途径。形成定植的因素有以下两种：正常情况下口咽部存在正常菌群维持口腔菌群的动态平衡，当出现抗生素不合理使用、气管插管或鼻饲时这种平衡被打破，致病菌可通过进食、医务人员的手在口咽部定植。一般情况下胃液的pH4，如长期鼻饲、使用抑酸剂、十二指肠液胃反流及胃蠕动功能下降等，致病菌可由小肠逆行到胃食管，再上行到口咽部定植。•（2）吸入被污染的气溶胶与直接接种：医院内特别是ICU病房，病原微生物分布极为广泛，形成被病原菌污染的气溶胶。医疗器械（如氧气流量表、雾化器、呼吸机的管路系统和湿化器等）、周围环境（水、病房）和医务人员的手均可被病原菌污染,造成病原微生物在医护人员与患者之间传播。但这并不是HAP感染的主要途径。（3）血源性感染播散和胃肠道细菌移位：各种感染如疖肿、心内膜炎、静脉导管感染、肠道感染等造成脓毒败血症可形成继发性肺炎，但是在HAP发病中罕见。HAP危险因素•宿主：老年人、慢性肺部疾病或其他基础疾病、恶性肿瘤、免疫受损、昏迷、吸入、近期呼吸道感染等。•医源性因素：长期住院特别是久住ICU、人工气道和机械通气、长期鼻胃插管、胸腹部手术、先期抗生素治疗、激素、细胞毒药物和免疫抑制剂、使用H2-受体阻滞剂和制酸剂。危险因素与病原学分布的相关性•①金黄色葡萄球菌:昏迷、头部创伤、近期流感病毒感染、糖尿病、肾衰竭。•②铜绿假单胞菌:长期住ICU、应用糖皮质激素(?)、先期抗生素应用、结构性肺病、粒细胞缺乏、晚期艾滋病(AIDS)。•③军团菌:应用激素、地方性或流行性因素。•④厌氧菌:腹部手术、可见的吸入因素。9HAP/VAP的主要病原学特点HAP/VAP致病菌多样，可能为多重感染，免疫功能正常患者中病毒或真菌感染较少见由金黄色葡萄球菌导致的肺炎在糖尿病、头部创伤及ICU病房住院患者中更为常见G-菌G+菌•铜绿假单胞菌•大肠埃希菌•肺炎克雷伯菌•不动杆菌属•金黄色葡萄球菌尤其是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)1、FileTM.ClinicalInfectiousDiseases2010;51(S1):S42–S47。2、ATS-IDSA.AmJRespirCritCareMed.2005Feb15；171(4):388-4163、中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.1999;22(4):201-203.4、中华医学会重症医学分会.中华内科杂志.2013;52(6):524-543.HAP/VAP：伴或不伴MDR菌感染风险的常见致病菌早发性HAP可能的病原体迟发性HAP可能的病原体•肺炎链球菌•流感嗜血杆菌•甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌•抗生素敏感肠道革兰氏阴性杆菌−大肠埃希菌−肺炎克雷菌−肠杆菌属−变形杆菌属−粘质沙雷氏菌•MDR菌−铜绿假单胞...