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医院内获得性肺炎医院内获得性肺炎HospitalAcquiredPneumoniaHAP概述概述发病率：国际上多数报道HAP的发病率为0.5-5.0%，ICU内可高达15～20％，在我国是第一位的医院内感染，医院越大发病率越高。病死率：高，20-50%，明显高于社区获得性肺炎（CAP）。发病率增加的原因发病率增加的原因危重、高龄患者增加，尤其存在慢性疾病，如COPD、恶性肿瘤、糖尿病和肾功不全等。侵入性治疗：如机械通气、气管插管等。器官移植：移植后应用免疫抑制药物。抗肿瘤药物及糖皮质激素的应用。抗生素的滥用。HAPHAP定义定义入院时不存在；也不处于潜伏期；在住院后发生的肺部感染（入院48小时之后）；住院期间获得感染，已处于潜伏期，出院后发病者也列入HAP中；肺炎的分类方法肺炎的分类方法((一一))按患病地点分为两类:1.社区获得性肺炎（CAP）2.医院内获得性肺炎(HAP)社区获得性肺炎与社区获得性肺炎与HAPHAP的区别的区别社区获得性肺炎HAP☆患病地点社区医院内☆身体状况健康有基础疾病☆病原菌肺炎球菌为主铜绿假单胞菌为主☆严重程度轻重肺炎的分类方法肺炎的分类方法((二二))按病原菌分类：最为重要！！可以指导治疗。①细菌性肺炎②病毒性肺炎③真菌性肺炎④放射性肺炎⑤支原体肺炎⑥传染性非典型肺炎（SARS）等。肺炎的分类方法肺炎的分类方法((三三))解剖分类：①大叶性肺炎②小叶性肺炎（支气管肺炎）③间质性肺炎HAPHAP病原学病原学准确的病原学诊断对HAP的治疗相当重要，要求有呼吸道分泌物细菌培养尤其重视半定量培养，即培养结果意义的判断需要参考细菌浓度。90%为细菌；1/3为两种以上病原菌，尤其ICU患者。病原学—常见细菌病原学—常见细菌不同医疗单位、不同时间、不同时期感染的菌株不一样。常见的菌株有：铜绿假单胞菌：10-35%；大肠埃希氏菌：5-10%；肺炎克雷白菌：5-15%；不动杆菌：1-5%；金葡菌：3-3.6%肠球菌：1-5%；真菌：1-5%；厌氧菌：0-35%；少见病原菌少见病原菌结核杆菌：糖尿病、应用激素；卡氏肺孢子虫：AIDS、器官移植；病毒：主要有巨细胞病毒，儿科多见。易感因素—内源性因素易感因素—内源性因素宿主因素：老年、慢性疾病、免疫力低下、恶性肿瘤等；生活习惯：吸烟；意识障碍；手术；误吸；易感因素—医源性因素易感因素—医源性因素环境因素：交叉感染住院因素：长期住院、教学医院、ICU治疗药物：抗生素、激素、止酸剂、细胞毒性药物、免疫抑制剂侵入性操作：气管插管、机械通气、长期经鼻留置胃管、胸腹部手术等。HAPHAP诊断标准—临床诊断标准诊断标准—临床诊断标准1.新出现咳嗽、咳痰或咳嗽、咳痰性状显著改变；2.发热；3.白细胞以中性粒细胞升高；4.痰呈脓性；5.新出现肺部罗音或罗音显著增加；6.X线显示新的肺炎性改变；符合第六条加1-5中任何一条诊断标准—确定诊断标准诊断标准—确定诊断标准1.符合临床诊断标准；2.痰细菌培养两次病原菌相同；3.痰定量培养，病原菌浓度≥106cfu/ml;4.血或胸水培养的病原菌；5.人工气道吸出物或经纤支镜防污染毛刷获得的病原菌；6.痰中的特殊病原菌：如结核杆菌、军团菌；7.血清学、病理学的病原学证据；符合第一条，另加2-7条中任何一条均可确诊。HAPHAP病情严重度评价病情严重度评价—中华医学会呼吸分会，—中华医学会呼吸分会，19991999轻中度HAP重度HAP一般状态较好差发病时间早发、入院≤5d机械通气≤4d晚发、入院＞5d机械通气＞4d高危因素无有生命体征稳定不稳定器官功能无明显异常器官功能衰竭医院内肺炎的病原学—可能的线索医院内肺炎的病原学—可能的线索长期应用碳青霉烯类抗生素：嗜麦芽窄氏假单胞菌长期应用糖皮质激素：真菌应用β内酰胺类无效：耐甲氧西林金葡菌（MRSA）医院内肺炎的病原学—可能的线索医院内肺炎的病原学—可能的线索慢阻肺、ICU患者：以铜绿假单胞菌多见高龄、神志不清者：厌氧菌创伤、烧伤者：MRSA治疗：铜绿假单胞菌是主要的病原菌治疗：铜绿假单胞菌是主要的病原菌☆哌拉西林+阿米卡星☆头孢他定+阿米卡星☆头孢吡肟+阿米卡星☆环丙沙星☆亚胺培南☆美罗培南☆哌拉西林/他唑巴坦☆头孢哌酮/舒...