CRRT的严重并发症及处理-幻灯片VIP免费

CRRT的严重并发症及处理定义•连续性肾脏替代治疗(continuousrenalreplacementtherapy，CRRT)，是1995年第一届国际连续性肾脏替代治疗会议将连续性血液净化(continuousbloodpurificationCBP)更名而来，是指所有能够连续性清除溶质，并对脏器功能起支持作用的血液净化技术.优点•①稳定的血流动力学；•②持续稳定的控制氮质血症及电解质和水盐代谢；•③能够不断清除循环中存在的毒素和中分子物质；•④按需要提供营养补充并发症技术性并发症血管通路不畅；血流下降和体外循环凝血；管道连接不良；气栓；水、电解质平衡障碍；滤器功能丧失临床并发症出血；血栓；感染；生物相容性和过敏反应；低温；营养丢失。1.出血•建立血管通路对危重患者的抢救具有至关重要的作用，但在血管通路建立和拔除时容易发生出血；•深静脉留置导管脱落；•抗凝剂过量可能导致出血，引起患者低血压、低血容量，甚至死亡。CRRT抗凝要求与标准:尽量减轻血滤器和血路对凝血系统的激活效应;长期保持滤器与体外血路的开放功能;最低的出血风险和发生率;理想抗凝剂应具备的基本特点:用量要小，可以维持足够的体外滤器和血路开放时间;对血路和滤器的生物相容性没有影响,或影响很小;作用时间短,并且抗凝作用主要局限于血滤器内;检测方法简便易行，可床旁进行;有合适的拮抗剂以对抗过量;长期使用无严重不良反应;危险度出血倾向极高危活动性出血者高危活动性出血停止时间<3天；或手术、创伤后时间<3天者中危活动性出血停止时间<3－7天；手术、创伤后时间<3－7天者低危活动性出血停止时间>7天；或手术、创伤后时间>7天者出血倾向危险度分级抗凝技术与方法全身肝素抗凝法;局部肝素化法;低分子肝素法;无肝素抗凝法;前列环素抗凝法;局部枸橼酸盐抗凝法;全身肝素化法(全身肝素抗凝法):CRRT最常用的方法：常规首剂负荷量为20U/kg，维持量5-15U/(kg.h)，或500U/h，不必因血流量而改变，否则有可能出现出凝血并发症，大部分患者效果较好。肝素的抗凝标准：•治疗初始：首量20U/kg,维持量500u/h,持续输入：•监测：每6小时监测一次APTT，维持APTT40-45秒;•如果APTT>45秒；每小时减少肝素用量100单位；•如果APTT<45秒；增加肝素100u/h;肝素是一组糖蛋白构成，首先与抗凝血酶III（ATIII）结合，ATIII是凝血酶及因子XIIa、XIa、IXa、Xa含丝氨酸残基蛋白酶的抑制剂。肝素抗凝效果的评价指标全血部分凝血活酶时间(WBPTT):准确但复杂活化凝血时间(ACT):简单常用试管凝血时间(LWCT):方便但准确性差透析过程中静脉压、透析器与血路血块全身肝素化法(全身肝素抗凝法):优点：简单方便，过量可以采用鱼精蛋白对抗缺点：易出血，易致血小板减少局部肝素化法:于动脉端输注肝素，速度为1000U/h,同时在静脉端输注鱼精蛋白，速度为10mg/h。保持滤器内部分凝血酶原时间(APTT)在130秒左右，全身抗凝作用轻微。局部肝素化法:鱼精蛋白的用量与个体与治疗时间有一定的关系，总体而言，0.8-1.2mg的鱼精蛋白可中和相当于100U的肝素。但在应用前需要进行中和试验进行剂量比例调整。低分子肝素抗凝:抗Xa因子的作用强，具有较强的抗血栓作用；出血危险性小，使用方便，生物利用度较高；首次负荷量15－20U/kg，维持量5-10U(kg.h)，抗Xa因子活性维持在0.4-0.5/ml；鱼精蛋白中和剂量不易控制，监测复杂；无肝素抗凝法:主要用于高危出血倾向的重症患者；血滤器以生物相容性高者为宜；治疗前用5000U／L的肝素生理盐水预充体外血路与滤器10－15分钟，然后应用无肝素生理盐水冲洗；无肝素抗凝法:血流量：200－300ml/min为宜；冲洗间期：30分钟；冲洗量：100－200ml；冲洗液：生理盐水；冲洗同时，关闭血路；无肝素抗凝法:置换液：以前稀释法为宜；输血：CRRT治疗过程中，血路内尽管避免输血，以免凝血；前列环素抗凝法:药理：抑制血小板粘附与聚集功能；优点：半衰期短，抗凝血作维持仅2分钟左右，较肝素更安全；缺点：停药24小时后抗血小板活性仍然存在，无相应的拮抗剂；剂量调整依赖血小板聚集试验，复杂；易出现剂量依赖性低血压反应；因此多数学者认为CRRT患者应谨慎使用前列腺素抗凝。前列环素抗凝法:方法：初始量为5ng/（kg.min);维持：每20分钟酌...