COPD诊治进展河北医科大学第一医院急救中心籍文强COPD的定义:慢性阻塞性肺病（chronicobstructivepulmonarydisease,COPD）是由于肺对有害颗粒或气体异常的炎症反应引起的进行性加重的不完全可逆性气流受限为特征的一种疾病。包括慢性阻塞性支气管炎、肺气肿以及黏液栓。近年COPD在分子水平、治疗手段、流行病学等方面取得很大进展。流行病学缺乏确切资料美国1993年与意大利1992年统计6.2%加拿大1995年4.6%～6.8%居第六位住院时间居第四位WHO:1990年全球COPD死亡率居第六位到2020年升至第三位在美国COPD仅次于心血管疾病、肿瘤及脑血管病居第四位死因在意大利是居心血管病与肿瘤后第三位死因。死亡率65岁以上最高近年随女性吸烟人数增加，妇女COPD死亡人数迅速增多达男性的2倍。危险因素吸烟最重要死亡率增加7倍早死7.5年吸烟母亲的子女肺功能差吸烟患病率5～15%职业环境暴露镉、煤、矽、硫酸等α1抗胰蛋白酶缺乏其水平＜10%正常值只占＜1%的COPD患者室内外空气污染SO2NO2等贫困、饮酒、儿童被动吸烟、低体重出生儿、童年呼吸系统感染、特异质、支气管高反应性、家族史等感染尚无证据，可能是急性加重的因素发病机制分子遗传学:真正的气流阻塞导致加速的肺功能下降只发生在少数的吸烟者(约15%的白人及5%的亚洲人).提示遗传因素可能决定气流阻塞的进展.引起COPD有家族聚集现象,不同种族的发生率不同.炎症:与哮喘明显不同在于：不同的炎症细胞、介质、炎症效应及对治疗的反应。病理组织学及支气管活检结果表明:严重COPD病人巨嗜细胞、细胞毒性Ｔ细胞及中性粒细胞数量增加。与哮喘病人相比，除了在严重期间或伴发哮喘外，嗜酸性细胞不是主要的。吸烟及其他刺激物激活释放中性粒细胞趋化因子，如白介素-8及白三烯B4。中性粒细胞及巨嗜细胞释放多种蛋白酶分解肺实质的连接组织，导致肺气肿并刺激黏液分泌。细胞毒性Ｔ细胞可破坏肺泡上皮细胞。蛋白酶-抗蛋白酶失衡:各种蛋白酶可分解连接组织部分,导致肺气肿并刺激黏液分泌.增高:中性粒细胞弹性蛋白酶：可被α1抗胰蛋白酶抑制.蛋白酶-3(丝氨酸蛋白酶):黏液分泌有力的兴奋剂组织蛋白酶:全部引起实验动物的肺水肿基质金属蛋白酶:引起肺气肿,另可产生趋化肽,促进巨嗜细胞向肺实质及气道聚集.降低:α1抗胰蛋白酶:缺乏引起肺气肿分泌性白细胞蛋白酶抑制剂基质金属蛋白酶抑制剂Elafin吸烟可引起炎症并增加蛋白酶的释放,抗蛋白酶量不够而使肺实质损伤.另遗传多态性减弱了这些蛋白酶的功能或影响.COPD的过氧化:COPD患者呼出气冷凝液中过氧化氢浓度增高，尤其在加重期。过氧化作用可通过一系列机制使COPD加重,使炎症及蛋白水解损伤加剧.①抗蛋白酶的氧化破坏;②黏液分泌增多;③血浆渗漏;④支气管收缩;⑤转录因子κB(NF-κB)的激活→中性粒细胞聚集;⑥过氧化作用的标志—8-isoprostane↑→气道收缩.全身影响:COPD病人体重减轻是由于代谢增强,主要通过骨骼肌丢失及肢体肌肉消耗.骨骼肌薄弱是COPD的常见特征且加重呼吸困难.这些全身影响是肺康复部分的骨骼肌或呼吸肌锻炼的重要指标.COPD第二机制:小气道的细支气管周围炎和纤维化引起气道重构→管腔狭窄,其中可能与潜在的腺病毒感染有关.COPD的临床表现吸烟≥20包年咳嗽咳痰.多在清晨起床时.痰量一般不多,很少超过60ml/日.常呈粘液性,加重期可为脓性.随后活动性呼吸困难.可有咯血(黏膜糜烂致)急性加重以咳嗽增加,脓性痰,哮鸣音,呼吸困难,偶尔有发热.随着COPD进展,急性加重越发频繁.晚期可导致严重低氧血症伴发绀,红细胞增多症,清晨头痛提示高碳酸血症.可有体重减轻.体征:早期可有呼气性哮鸣音,以后肺部过度充气逐渐明显.呈桶状胸.呼吸音降低,心音遥远.急性感染时可出现湿罗音.肝大和压痛,颈静脉怒张(尤呼气时),严重高碳酸症可伴有扑翼样震颤.COPD的辅助检查血常规血气分析血α1抗胰蛋白酶(α1AT)心电图与超声心动图右心漂浮导管检查胸片与HRCT肺功能诊断主要根据高危因素史、临床症状、体征及肺功能检查等综合分析确定。注意慢支肺气肿哮喘与COPD的区别不完全可逆的气流受限是诊断的必备条件肺功能是金标准COPD严重度分级级别分级...
