1《兽药经营许可证》申请表申请单位（盖章）：申请日期：年月日受理日期:年月日中华人民共和国农业部制2填表说明1
本表须用黑色钢笔、签字笔填写，也可以自制，用A4纸打印，一式二份
字迹不清、项目填写不全者不予受理
企业类型：指合资企业、外国独资企业、国内企业等
经济性质：指国有、集体、私营、股份等
经营范围：指兽药类别，如兽用生物制品（血清制品、疫苗、诊断制品、微生态制品）、特殊药品（兽用麻醉药品、精神药品、易制毒化学药品、毒性药品、放射性药品）、兽药（除兽用生物制品、精神药品等特殊药品外）5
本表所填写人员应为企业专职工作人员
根据需要，本表格填写项目可另附页
兽用生物制品经营许可证由设区的市畜牧兽医行政管理部门审批，精神药品等特殊药品由自治区畜牧兽医行政管理部门审批，其它兽药由县级以上畜牧兽医行政管理部门审批
本表签章复印件无效
3申请编号：1
注册地址邮编电话传真3
经营地址邮编电话传真4
仓库地址及负责人邮编电话45
法定代表人学历/职称从事兽药经营时间6
法定代表人住址邮编电话7
固定资产（万元）10
流动资金（万元）11
专营或兼营12
批发或零售13
年营业额（万元）14
年利润额（万元）15
经营范围516
面积（m2）营业用房m2（其中兽用生物制品营业用房m2）仓储用房m2（其中兽用生物制品仓储用房m2）冷库m2其它m217
职工情况总数姓名性别年龄职务职称学历618
发证机关审批意见盖章年月日19
许可证编号（20）兽药经营证字号20
有效期自年月日至年月日21
