妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南(2015)VIP免费

妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南（2015）妊娠期肝内胆汁淤积症（intrahepaticcholestasisofpregnancy，ICP）是一种重要的妊娠期并发症，主要导致围产儿死亡率增加。其发病有明显的地域和种族差异，迄今国际上尚无有关ICP的统一诊治意见。2011年，中华医学会妇产科学分会产科学组组织国内有关专家，制订了第1版《妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南》，该指南的发表对我国ICP诊治的规范起到了重要的指导作用。近年来，在ICP诊治方面又有了新的认识，为此，对其进行了重新修订。ICP曾有过许多命名，也引起了诊断和治疗的混乱，自第1版ICP诊疗指南发表后，国内教科书和文献已基本一致采用了第1版ICP诊疗指南中的命名。高危因素具有ICP高危因素的人群其发病率明显升高，加强识别ICP高危因素对提高该病的诊断具有临床价值，包括：1.有慢性肝胆基础疾病，如丙型肝炎、非乙醇性肝硬变、胆结石或胆囊炎、非乙醇性胰腺炎，有口服避孕药诱导的肝内胆汁淤积症病史者；2.有ICP家族史者；3.前次妊娠有ICP病史，再次妊娠其ICP复发率在40%～70%；4.双胎妊娠孕妇ICP发病率较单胎妊娠显著升高，而ICP发病与多胎妊娠的关系仍需进一步研究并积累资料；5.人工授精妊娠的孕妇，ICP发病危险度相对增加。临床表现1.皮肤瘙痒为主要的首发症状，初起为手掌、脚掌或脐周瘙痒，可逐渐加剧而延及四肢、躯干、颜面部；瘙痒程度各有不同，夜间加重，严重者甚至引起失眠。70%以上发生在妊娠晚期，平均发病孕周为30周，也有少数在孕中期出现瘙痒的病例。瘙痒大多在分娩后24～48h缓解，少数在48h以上。2.黄疸出现瘙痒后2～4周内部分患者可出现黄疸，黄疸发生率较低，多数仅出现轻度黄疸，于分娩后1～2周内消退。3.皮肤抓痕ICP不存在原发皮损，但因瘙痒抓挠皮肤可出现条状抓痕，皮肤活组织检查无异常发现。尽管ICP不存在原发皮损，但由于该病的特殊性和对胎儿造成的风险，有学者提出将ICP的皮肤表现归属于妊娠期皮肤病的一种，但未得到公认。4.其他表现少数孕妇可有恶心、呕吐、食欲不振、腹痛、腹泻、轻微脂肪痢等非特异性症状，极少数孕妇出现体质量下降及维生素K相关凝血因子缺乏，而后者可能增加产后出血的风险。辅助检查1.血清胆汁酸水平改变是ICP最主要的实验室证据目前，血清胆汁酸水平的测定主要包括总胆汁酸和甘胆酸。既往将总胆汁酸和甘胆酸列为同等重要，结合近年文献，特别是英国皇家妇产科协会（RoyalCollegeofObstetriciansandGynaecologis，RCOG）2011版的指南，考虑甘胆酸在ICP诊断与程度分类中的稳定性差，故在ICP诊断及监测中以总胆汁酸水平作为检测指标更合理。现对胆汁酸系列的临床价值比较一致的评价是：（1）ICP孕妇胆汁酸水平较健康孕妇显著上升；（2）总胆汁酸水平升高，伴或不伴肝酶水平升高就足以支持ICP的诊断和严重程度的判别。2.肝酶系列ALT、AST、血清α谷胱甘肽转移酶在ICP患者中表现为轻度升高，有报道健康孕妇肝酶、GGT和胆红素水平的上限比非孕妇女低20%。血清α谷胱甘肽转移酶水平上升是反映肝细胞损伤快速而特异的指标，有文献报道，部分ICP患者GGT水平升高，且更常见于存在编码胆汁转运的ABCB4基因突变的ICP患者中。2011年RCOG指南认为，不明原因的肝酶、GGT和（或）胆汁酸水平异常足以支持ICP的诊断，但缺乏循证证据，为临床实践观点（GPP观点）。3.胆红素有关胆红素水平升高的研究结果相差颇大。一般而言，血清TBil水平正常或轻度升高DBil水平升高为主。4.病毒学检查诊断单纯性ICP应在排除肝炎病毒、EB病毒、巨细胞病毒感染基础上。5.肝胆B超检查虽然ICP患者肝脏无特征性改变，但建议常规查肝胆B超以排除孕妇有无肝胆系统基础疾病。诊断1.妊娠期筛查（1）ICP高发地区由于ICP在部分地区发病率较高，临床无特征性表现，因此有筛查的必要。具体推荐：A产前检查应常规询问有无皮肤瘙痒，有瘙痒者即测定并动态监测胆汁酸水平变化；B有ICP高危因素者，孕28～30周时测定总胆汁酸水平和肝酶水平，测定结果正常者于3～4周后复查。总胆汁酸水平正常，但存在无法解释的肝功能异常也应密切随访，每1～2周复查1次；C无瘙痒症状者及非ICP高危孕妇，孕32～34周常规测定总胆汁酸水平和肝酶水平。（2）...