糖尿病酮症酸中毒(DKA)概述(1)是糖尿病急性代谢紊乱并发症之一;可作为糖尿病的首发表现;是内科重要急症之一;要求迅速,合理的治疗;对内科医师专业知识的要求;对医师工作锻炼和考验;概述(2)DKA是糖尿病的一种严重急性并发症,临床以发病急,病情重,变化快为特点。本病是胰岛素缺乏所引起的以高血糖,高酮血症和代谢性酸中毒为主要生化改变的临床综合症。分为:糖尿病酮症糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒昏迷概述(3)国外统计DKA的发病率约占住院糖尿病患者的14%,国内为14·6%。在胰岛素应用于临床以前,本症是糖尿病患者死亡的主要原因。随着糖尿病知识的普及与胰岛素的广泛应用,DKA的发病率已明显下降。发病机制一、激素异常:近年来国内外学者普遍认为DKA的发病原因是一种双激素异常,这一学说涉及到胰岛素水平的降低,拮抗激素如胰高血糖素,肾上腺素,生长激素和皮质醇水平的升高。这种激素分泌动态平衡的破坏,出现了以高血糖,高酮血症,代谢性酸中毒为特征的DKA。发病机制(一)胰岛素的绝对或相对分泌不足:β细胞在葡萄糖的刺激下,细胞内的葡萄糖代谢产生的ATP,使细胞膜上的钾通道关闭,导致细胞去极化,具有电压依赖性的钙离子通道开放,细胞内钙离子水平升高,引起胰岛素的释放,胰岛素进入血循环后,被转运至靶细胞,随之与位于靶细胞上的胰岛素受体结合而发挥生物效应。当胰岛素绝对或相对不足时,可使这一正常的生物效应停止或减弱,而向着病理的方向发展,最终发生DKA。发病机制(二)胰高血糖素分泌过多:在拮抗激素中,胰岛的α细胞分泌胰高血糖素的作用最强,对DKA的发生起着主要作用。1型糖尿病患者不仅胰岛素的分泌绝对不足,而且存在胰高血糖素的分泌调节障碍。发病机制(三)其他反调节激素分泌失控:DKA时肾上腺素,皮质醇和生长激素的水平升高,胰岛素治疗者还可以引起更明显的升高。应激因素也可使这一类激素的分泌增加。DKA本身又是一种应激因素,即使胰岛素治疗,也持续存在反调节激素的分泌过多,延长了DKA中毒状态的持续时间。发病机制二、代谢紊乱:在生理状态下,体内的糖、脂肪、酮体、电解质、水等物质的代谢处于神经内分泌系统的精确调节控制之下,保持着动态平衡状态,胰岛素作为一种储存激素,在代谢中起着促进合成、抑制分解的作用。当胰岛素不足时,拮抗激素相对或绝对增多增强而促进了体内代谢分解,抑制合成,尤其是引起葡萄糖的代谢紊乱。能量的来源取之于脂肪和蛋白质,于是脂肪和蛋白质的分解加速,而合成受到抑制,出现了全身代谢紊乱。发病机制(一)脂肪的动员分解:正常人体内大部分脂肪以三酰甘油的形式储存于脂肪组织中。胰岛素具有促进三酰甘油合成,抑制其分解的功能,拮抗胰岛素的激素促进三酰甘油分解为α-磷酸甘油与游离脂肪酸。当胰岛素不足时,脂肪的分解大于合成,于是大量游离脂肪酸进入血液,经血循环进入肌肉及肝脏等组织器官,大量的脂肪酸使肝脏对葡萄糖的代谢移向异生,游离脂肪酸成为不限量的酮体生成的前体物质。发病机制(二)酮体生成增多:当糖尿病代谢紊乱加重时,脂肪动员,分解,大量脂肪酸经肝β氧化,产生酮体的三种成分:乙酰乙酸最先生成丙酮,是乙酰乙酸的脱羧的产物β羟丁酸,是乙酰乙酸的还原产物酮体主要在肝脏生成,在血酮体中,β羟丁酸占65%~70%,乙酰乙酸与β羟丁酸为较强的有机酸,其积聚超过一定量时便发生DKA。酮体生成的意义酮体是供能物质;是一种有效的代偿机制;酮体生成超过氧化能力,形成酮症;大量消耗碱储,引起DKA。DKA发病基本环节胰岛素↓↓胰岛素反调节激素↑DKA的主要病理生理改变失水血浆渗透压↑代谢性酸中毒电解质紊乱循环障碍病理生理一、水、电解质代谢紊乱:(一)严重脱水:DKA患者伴有严重的失水,失水量可达体重的10%左右,其原因有:1、细胞外液的渗透压增高:DKA时血糖急骤升高,使细胞外液总渗透压增高,机体为维持细胞外液的平衡,细胞内液向细胞外转移。2、渗透性利尿:3、摄入水减少:4、其他:DKA时蛋白质分解加速,产生大量的酸性代谢产物如硫酸、磷酸及其他的有机酸,这些酸性物质排出时带走大量的水,使脱水加重。病理生理(二...