一例AECOPD患者护理查房眉山市人民医院呼吸内科陶芸主要内容1病史汇报2相关知识3护理诊断4健康教育慢性阻塞性肺疾病急性加重期慢性阻塞性肺疾病急性加重期COPD急性加重期（AECOPD）是指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变ＣＯＰＤ基础的常规用药,通常指在疾病过程中，患者短期内咳嗽，咳痰，气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性式粘脓性。AECOPD临床表现：患者短期内咳嗽，咳痰，气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性式粘脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现，亦可出现全身不适、失眠、嗜睡、疲乏抑郁和精神紊乱等症状。COPD与慢性支气管炎及肺气肿密切相关。病史汇报基本资料姓名：阳照明性别：男年龄：60岁职业：居民婚姻：已婚民族：汉族科室：呼吸内科床号：43床住院号:14061790住院次数:3入院诊断：1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期2、肺部感染入院检查：T:38.3℃，P:97次/分，R:20次/分，BP:118/62mmHg发育正常，营养不良，消瘦体型，表情自如，检查合作，体型正力，斜坡卧位，神志清楚；双瞳等大形圆，瞳孔对光反射存在胸部：桶状胸，乳房正常，胸骨无叩痛；肺部：视诊：呼吸运动正常；触诊：双肺语颤对称减弱，胸膜无摩擦感，皮下无捻发感；叩诊：双肺叩诊过清音；听诊：双肺呼吸音减低，可闻及少许干鸣，未及确切湿啰音心脏：视诊：心尖搏动正常,心尖搏动位置正常；触诊：心尖搏动正常,无震颤；叩诊：心相对浊音界正常入院护理评估●一般情况：1、患者阳照明，男，60岁，住院号14061790，于2014年04月17日09时55分因“反复咳嗽、咳痰30+年，加重伴气促、心累2+年，又发伴发热3+天”门诊入院。2、入院诊断：入院诊断：1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期2、肺部感染3、主管医生：李俊；主管护士:陶芸●健康史1、既往史：平素体健，否认有"高血压"、"糖尿病"、"痛风"等病史，否认有肝炎、肺结核等传染性疾病史。无外伤、无输血史，无药物及食物过敏史，有胆囊结石及带状疱疹病史。2、过敏史：无药物及食物过敏史身体评估1、T:38.3℃，P:97次/分，R:20次/分，BP:118/62mmHg2、发育正常,神清,说话连续，面色红润，呼吸稍促，浅表淋巴结不大，双瞳对称等大，光反射敏。唇红，颈无阻抗，胸廓桶状畸形，肋间隙增宽，双肺呼吸音减低，可闻及少许干鸣，未及确切湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。心音有力律齐，无杂音，腹平软，肝脾不大，无压痛，肠鸣音正常，肌力肌张力正常，双侧克氏征、巴氏征、布氏征均阴性。双下肢无水肿。3、辅助检查：血气分析(动脉血):K+3.30mmol/L↓、Na+132.00mmol/L↓、PO273.00mmHg↓。B型钠尿肽(血清):BNP5.07pg/ml。血沉(ESR)(血液):ESR.69.00mm/h↑。血常规(血液):WBC4.1310^9/L、HGB107g/L↓、NEU-R49.6%。生化4(大肝功.肾功.电解质)(血清):ALB31.2g/L↓、CREA56.0umol/L、K3.44mmol/L↓、UA348umol/L，【本院】尿液分析(含尿沉渣)(尿液):PRO+1异常。大便常规无异常。胸腔CT显示：1.慢支炎，肺气肿，双肺多发肺大泡，左侧胸腔积液，左肺下叶不张。胸部B超显示：胸腔积液。医疗主要诊治过程●入院后予1、完善血常规、二便常规、生化、动脉血气、脑钠肽前体、痰菌学检查等。2、行肺功能、胸部影像学、心电图、腹部彩超等检查。3、抗感染（给予头孢唑肟+克林霉素）、平喘、祛痰，氧疗，改善肺功能，对症治疗，维持水电解质平衡。●04月18患者彩超结果提示"左侧胸腔查见无回声区6.2cm告知患者及家属行胸腔穿刺术的必要性予以胸腔穿刺术●04月19日患者体温反复高热，胸廓桶状畸形，肋间隙增宽，双肺呼吸音减低。胸腹水生化(胸水):TP54.8g/L↑。痰涂片未见结核杆菌。继续抗感染、平喘、祛痰，氧疗，改善肺功能，对症治疗，维持水电解质平衡。●04月21日病员病情稳定，复查血气PCO248mmHg、PO286mmHg，医嘱好转出院。护理诊断和护理目标1;气体交换受损—与气道损害，通气不足，分泌物过多和肺泡2;清理呼吸道无效—与气道湿度减低、分泌物增多、痰液粘稠不易咳出有关3;低效型呼吸形态—与气道阻塞、肺功能下降、痰液粘稠有关4;有窒息的危险—与痰多粘稠有关5;营养失调：低于机体需要量—与食欲降低、胃胀、机体消耗增加有关6;有感染的危险—与气管...
