刘家昌病史书写的内容和技巧(修改)VIP专享VIP免费

病史采集的内容和技巧病史采集的内容和技巧淮南市第一人民医院淮南市第一人民医院刘家昌刘家昌医学是一门需要博学的人道的职业•摘自《西氏内科学》扉页优秀临床医生应具备的基本素质优秀临床医生应具备的基本素质•良好的医德•精湛的医术•行医的艺术医学模式的转变生物医学模式生物—心理—社会医学模式问诊的重要性问诊的重要性（一）问诊是获得诊断依据的重要手段。详细的病史采集和全面的体格检查是正确诊断的前提—“五指理论”（二）问诊可为进一步检查提供线索。（三）问诊是了解病情的主要方法。（四）恰当的问诊是建立良好护患关系桥梁。•通过问诊可以和病人及家属之间相互沟通，建立感情，达到相互信任，取得诊断病情的第一手资料。采集病史的真实性、系统性、完整性和效率等，取决于医生的方法和技巧，需要在临床工作中不断的进行实践和练习。记住1.患者见到你的第一分钟就开始“掂量”你。患者的信任与配合是成功采集病史的关键。“自信”和“关注”是取得患者信任的要素。2.患者的病史是客观的，而医生采集到的却可能是“主观的”。3.应该力争做到问出别人没问出的病史，体检出别人未检出的体征。问诊的内容问诊的内容一、一般项目姓名工作单位性别职业年龄入院日期民族记录日期婚姻病史陈诉者及可靠程度地址问诊的内容问诊的内容二、主诉（相当于作文题目）指病人本次就诊的主要症状或体征以及持续的时间。是患者本次就诊的主要原因，一般为患者首先陈述的内容，症状+部位+时间。字数不多于20字。一般不使用诊断用语。如：“多食、多饮、多尿1年。”（√）“糖尿病史1年。”（×）“慢性咳嗽、咳痰、气喘10年。”（√）“慢性支气管炎病史10年。”（×）对当前无症状表现，依断资料和入院目的又十分明确时也可用以下方式记录主诉。•“发现肾结石1个月，入院接受手术治疗。”“白血病复发1周，要求入院化疗。”•“胃癌术后3个月，入院接受第三次化疗。”问诊的内容（问诊的内容（三）三）----现病史现病史指病人从发病开始到就诊时疾病发生、发展、演变和诊治经过的全过程。是病史的精华部分，也是最难写的部分。现病史内容现病史内容1、起病情况与患病时间：起病时间、地点、环境、起病缓急、起病到就诊或入院的时间；2、主要症状的特点：主要症状出现的部位、性质、持续时间、程度、缓解方法或加剧因素；3、病因与诱因：发病的有关病因及其诱因；4、病情的发展与演变：患病过程中主要症状的变化或有无新症状出现；现病史内容现病史内容5、伴随症状：在主要症状的基础上有无同时出现一系列的其他症状，要注意询问与鉴别诊断有关的阴性症状；6、诊治经过：此次就诊前曾在何时、何处做过哪些检查，接受过何种治疗，所用药物名称、剂量、用法及效果等；开始时不要问之前的诊断；7、病程中的一般情况：起病后的精神状态、体力、饮食、睡眠、体重、大小便等情况。病历示范病历示范：：COPDCOPD急性加重期急性加重期•主诉：反复咳嗽、咳痰20余年，加重伴呼吸困难1个月。•现病史：患者近20年来反复咳嗽，咳白色黏痰，无咯血，偶有胸闷气短，冬季好发，经常口服阿莫西林。1个月前淋雨受凉后，咳嗽加重，痰量增加，为白色粘液痰，不易咳出，伴呼吸困难，无发热及下肢浮肿。到当地医院就诊，给予阿莫西林、头孢呋辛1周后气短加重，遂入住我院。病程中患者饮食、睡眠、体重、大小便大致正常。问诊的内容问诊的内容（（四）四）------既往史既往史1.过去健康状况及患过的疾病；2.传染病史及传染病接触史；3.外伤及手术史；4.预防接种史；5.过敏史。问诊的内容问诊的内容((五五)--)--系统回顾系统回顾头颅五官：有无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血、咽喉痛、声音嘶哑史；呼吸系统：有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难史；问诊的内容问诊的内容------系统回顾系统回顾循环系统：有无心悸、气促、发绀、心前区疼痛、端坐呼吸、血压增高、晕厥、下肢水肿史；消化系统：有无食欲减退、吞咽困难、腹泻、呕血、黑便、腹痛、便秘、黄染史；泌尿系统：有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、尿量改变、腰痛、水肿史；问诊的内容问诊的内容---...