1创伤性凝血病诊治策略2创伤性凝血病CoagulopathyofTrauma•是在严重创伤或大手术打击下,机体出现以凝血功能障碍为主要表现的临床病症.3凝血功能障碍DIC4血液凝固过程内源性凝血系统胶原纤维表面接触ⅫⅫaⅪⅪaCa2+ⅨⅨaⅧ、Ca2+、PF3ⅩⅩa、Ⅴ、PF3、Ca2+外源性凝血系统组织损伤释放ⅢⅦ、Ca2+Ⅹ凝血酶原激活物凝血酶原凝血酶纤维蛋白原可溶性纤维蛋白多聚体Ca2+ⅩⅢa稳定的纤维蛋白多聚体ⅩⅢⅩa、Ⅱa、Ca2+5DIC的原因及机理:1.血管内皮细胞损伤,激活内源性凝血系统2.组织严重破坏,激活外源性凝血系统6•损伤内皮细胞•激活血小板•抗凝蛋白减少•激活凝血系统•破坏红细胞•释放白细胞促凝物质•激活补体系统DIC的发病机制7DIC的诊断•有引起DIC的基础疾病存在•有DIC的临床表现•实验室检查•抗凝治疗有效8国内标准9存在易致DIC的基础疾病,如感染、恶性肿瘤、大型手术创伤等。另有下列二项以上临床表现:1.严重或多发性出血;2.不能用原发病解释的微循环障碍或休克;3.广泛性皮肤、粘膜栓塞、灶性缺血性坏死、脱落及溃疡形成,或不明原因的肺、肾、脑等脏器功能衰竭;4.抗凝治疗有效。一、临床诊断10一般病例实验诊断同时有下列三项以上异常:1.PLT进行性下降<100×109/L(肝病、白血病50×109/L),或有两项以上血小板活化分子标志物血浆水平升高:β-TG,PF4,血栓烷B2(TXB2),P-选择素。2.血浆Fg含量<1.5g/L(肝病<1.0g/L,白血病<1.8g/L)或>4.0g/L,或呈进行性下降。3.3P试验阳性,或血浆FDP>20mg/L(肝病>60mg/L)或血浆D-D水平较正常增高4倍以上(阳性)。4.PT延长或缩短3s以上(肝病>5s),APTT自然延长或缩短10s以上。5.AT-:A<60%Ⅲ(不适用于肝病)或蛋白C(PC)活性降低。6.血浆纤溶酶原抗原(PGL:Ag)<200/L。7.因子Ⅷ:C活性<50%(肝病必备)。8.血浆内皮素-1(ET-1)水平>80pg/ml或凝血酶调节蛋白(TM)较正常增高2倍以上。二、实验诊断11ISTH(国际血栓与止血学会)DIC专业委员会根据体内稳定调节功能紊乱情况,将DIC分为两类:(1)非显性DIC(Non-OvertDIC),指止血机制处于代偿状态的DIC,即pre-DIC;(2)显性DIC(OvertDIC),指止血机制处于失代偿状态的DIC,即临床典型DIC。12ISTHDiagnosticScoringSystemforDICScoringsystemforovertDIC•Riskassessment:DoesthepatienthaveanunderlyingdisorderknowntobeassociatedwithovertDIC?Ifyes:proceedIfno:donotusethisalgorithm•Orderglobalcoagulationtests(PT,plateletcount,fibrinogen,fibrinrelatedmarker)•Scorethetestresults•Plateletcount(>100×109/l=0,<100×109/l=1,<50×109/l=2)•Elevatedfibrinmarker(e.g.D-dimer,fibrindegradationproducts)(noincrease=0,moderateincrease=2,strongincrease=3)•ProlongedPT(<3s=0,>3but<6s=1,>6s=2)•Fibrinogenlevel(>1g/l=0,<1g/l=1)•Calculatescore:≥5compatiblewithovertDIC:repeatscoredaily<5suggestivefornon-overtDIC:repeatnext1–2d13ScoringsystemfordiagnosingDICProthrombinIndex:thepercentageofthepresentprothrombincomplextoitsnormallevel14非显性DIC与显性DIC的诊断基本类似,不同的是:(1)非显性DIC的诊断不包括FIB,因为只有出现显性DIC时,由于广泛微血管内血栓形成以及继发过度纤溶的作用,导致纤维蛋白原被大量消耗或降解,使得纤维蛋白原含量明显减低;(2)考虑纳入动态监测的主要指标包括PLT、FDPs、PT的变化趋势;(3)适当地纳入部分有价值的分子标志物,如抗凝血酶(AT)、凝血酶-抗凝血酶复合物(TAT)、蛋白C(PC)等。15创伤性凝血病(CoagulopathyofTrauma)•是在严重创伤或大手术打击下,机体出现以凝血功能障碍为主要表现的临床病症。•随着创伤严重程度评分的升高,创伤性凝血病的发生率增加,死亡率显著升高。16发病机制具有多源性•TissueTrauma组织损伤•Shock休克•Hemodilution血液稀释•Hypothermia低体温•Acidemia酸中毒•Inflammation炎症反应171.TissueTrauma•组织损伤是创伤性凝血病发生的基础。创伤的直接暴力,休克,炎症反应,自由基等都可以引起内皮细胞的损伤,内皮下的Ⅲ型胶原...