第28章抗菌药物的合理应用1、吸收：何种给药途径能使感染部位达到有效浓度考虑口服或静脉给药所能达到的血药浓度的高低，感染部位及感染程度抗菌药物的体内过程①口服吸收差：大多青霉素类、大多头孢菌素类、氨基糖苷类、多粘菌素类、万古霉素、两性霉素B②口服吸收迅速而完全：氯霉素、复方新诺明、克林霉素、头孢氨苄、头孢拉定、阿莫西林、利福平、多西环素、异烟肼、某些氟喹诺酮类（氧氟沙星、培氟沙星、洛美沙星等）2、分布药物吸收入血后向感染组织的分布取决于血药浓度、分子大小、血浆蛋白结合、脂溶性、极性、组织结合、局部血流供应、炎症等①血脑屏障：氯霉素、磺胺嘧啶、异烟肼可进入，炎症时可达血药浓度的50~100%某些三代头孢（头孢噻肟、头孢他啶）炎症时可达血药浓度的10~50%苯唑西林、某些一代头孢（头孢唑林）、红霉素、多粘菌素类、万古霉素、两性霉素B在CSF中浓度极低青霉素、氨基糖苷类不透入②骨组织：氟喹诺酮类、林可霉素、克林霉素、磷霉素（注射）、浓度较高③前列腺组织：碱性脂溶性药物较易进入，大环内酯类、磺胺类、氟喹诺酮类、四环素类④心内膜炎：炎症不增加药物的穿透性，必须采用大剂量杀菌药（青霉素G或青霉素G加氨基糖苷类）3、代谢氨基糖苷类和大部分头孢菌素类不经肝代谢青霉素类有少量在肝内代谢头孢噻吩、头孢噻肟、磺胺类、氯霉素、红霉素、利福平、异烟肼、多粘菌素类、两性霉素B等在肝内代谢或部分清除4、排泄肾脏和胆道排泄是抗菌药物的重要排泄途径①肾脏青霉素类、大多数头孢菌素类、氨基糖苷类主要经肾排泄磺胺类药物在碱性尿中溶解度大，容易排泄硝基呋喃、萘啶酸尿药浓度高，对尿路感染有效即使主要经肝代谢或在体内代谢的大环内酯类、林可霉素和利福平等也可在尿中达有效浓度②胆道红霉素等大环内酯类、林可霉素、克林霉素、利福平、四环素、氨苄西林、头孢哌酮、头孢曲松等在胆汁中浓度较高，可达血药浓度的数倍至数十倍氨苄青霉素类、四环素可通过此途径排泄并在胆汁中浓缩，临床可治疗胆道感染利福平有明显的肠肝循环，药效持久抗菌药物的合理应用一、抗生素使用中存在的问题不熟悉细菌耐药性的动向，不能根据细菌对药物的敏感度选择用药不了解药物发展动态，不能很好掌握新老药物的作用特点和同类药物中各品种的差异，针对性不强头孢一、二、三代不能很好掌握疾病的发展规律，未能根据病原体、机体、抗生素三者关系制定个体化治疗方案*轻症不宜投以重药*病程久、病变部位深的感染，药物用量应适当加大，选用血峰浓度、组织浓度高，血浓维持久的药物给药方法和剂量未能按照抗生素临床药理特点和控制感染的实际需要选择二、合理应用的基本原则重视和加强病原学检查，掌握适应证熟悉抗菌素的抗菌作用与特点按照患者的生理、病理及免疫状态合理选药抗菌药物的使用应严加控制或尽量避免一、青霉素类天然青霉素耐酸青霉素耐酶青霉素广谱青霉素抗绿脓杆菌广谱青霉素常用抗菌药物青霉素G（苄青霉素，青霉素）[抗菌谱]•大多数G+球菌作用强（溶血性链球菌、草绿色链球菌、肺炎球菌），对非耐药金葡菌及多数表葡球菌也敏感，对肠球菌作用较差•对G+杆菌作用也强（白喉杆菌、破伤风杆菌、炭疽杆菌、阳性厌氧杆菌如产气荚膜杆菌、难辨梭菌、丙酸杆菌、乳酸杆菌）•对G-球菌作用强（脑膜炎双球菌、淋球菌），但淋球菌已明显耐药•梅毒螺旋体、钩端螺旋体高度敏感药动学不耐酸，口服被胃酸破坏，只吸收20~30%，故肌内注射或静脉滴注血药浓度维持4~6hr血浆蛋白结合率55~60%正常肾功能t1/2为0.7hr，肾功严重损害时t1/2延至6~10hr分布广（未形成干酪样坏死的脓肿组织、关节腔滑膜液、胎盘），CSF、眼房水、前列腺中少体内不代谢，以原形自肾排出，90%肾小管主动排泌[临床应用]敏感的G＋球菌、G－球菌、螺旋体感染的首选药溶血性链球菌引起的咽炎、扁桃体炎、猩红热、蜂窝组织炎、败血症草绿色链球菌引起的心内膜炎肺炎球菌引起的大叶肺炎、中耳炎脑膜炎球菌引起的流行性脑膜炎钩端螺旋体、梅毒螺旋体、回归热螺旋体、放线菌病的首选药耐酸、耐酶、广谱、...
