急性冠脉综合征与上消化道出血VIP免费

急性冠脉综合征与上消化道出血急性冠脉综合征(AcuteCoronarySyndrome,ACS)是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，其病理基础是冠状动脉粥样硬化斑块破裂(rupture)或糜烂(erosion)，继发完全或不完全闭塞性血栓形成。上消化道出血（uppergastrointestinalbleeding,UGIB）指出血点位于屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃及十二指肠等部位的出血，其临床表现以呕血和黑便为主。引起上消化道出血的原因多种，其中食管、胃及十二指肠的溃疡和粘膜糜烂导致的出血占55％～74％。ACS时可产生严重的应激反应，引起神经-内分泌失调，交感神经强烈兴奋，血中儿茶酚胺水平增高，造成胃、十二指肠粘膜缺血、局部微循环障碍，胃酸、胃蛋白酶、粘液分泌紊乱，导致急性胃粘膜损害，包括急性应激性溃疡和急性糜烂性胃炎。除应激反应，服用某些药物（如阿司匹林、消炎痛、利血平、肾上腺皮质激素等）也是引起胃粘膜损害的原因之一。在ACS的发生、发展过程中，血小板激活起着重要作用。因此，在ACS患者中抗栓治疗非常重要，尤其对ACS植入药物洗脱支架(DES)的患者，双重抗血小板治疗[阿司匹林联合二磷酸腺苷（ADP）受体拮抗剂]更加重要。抗血小板药物是一柄“双刃剑”，阿司匹林通过抑制环氧化酶(cox)，一方面能抑制血小板活化和血栓形成，另一方面损伤消化道黏膜，导致溃疡形成和出血，严重时可致患者死亡；其他抗血小板药物如氯吡格雷也能加重消化道损伤，联合用药时损伤更为严重。阿司匹林与氯吡格雷联合应用时，消化道出血发生率明显高于单用1种抗血小板药物，其风险增加2-3倍。新型ADP受体拮抗剂，如普拉格雷和替格瑞洛与氯吡格雷比较的大规模研究提示可进一步降低心血管事件风险，但同时带来出血风险增加。ACS患者往往联合使用多种抗血小板药物和抗凝药物，抗血小板药物联合应用或抗血小板药物与抗凝药物联合使用会使上消化道出血的风险增加2-7倍。因此，临床实践中，有必要综合评估ACS患者长期抗血小板治疗的获益与上消化道出血的风险。1阿司匹林和ADP受体拮抗剂致消化道损伤的机制1.1阿司匹林1.1.1局部作用：阿司匹林对消化道粘膜有直接刺激作用，可直接作用于胃粘膜的磷脂层，破坏胃粘膜的疏水保护屏障；在胃内崩解使白三烯等细胞毒性物质释放增多，进而刺激并损伤胃粘膜；也可损伤肠粘膜屏障。1.2.1全身作用：阿司匹林可使COX活性中心的丝氨酸乙酰化，抑制胃黏膜的COX-1和COX-2活性，导致前列腺素(PG)生成减少。PG主要调控胃肠道血流和粘膜的功能，PG生成减少是阿司匹林引起胃肠道粘膜损伤的主要原因。1.2ADP受体拮抗剂该类药物通过血小板膜上的ADP受体发挥抗血小板作用。与阿司匹林不同，ADP受体拮抗剂并不直接损伤消化道粘膜，但可抑制血小板衍生的生长因子和血小板释放的血管内皮生长因子，从而阻碍新生血管生成和影响溃疡愈合。ADP受体拮抗剂可加重已存在的胃粘膜损伤，包括阿司匹林、NSAIDs以及幽门螺旋杆菌（HP）感染导致的消化道损伤。2抗血小板药物所致消化道损伤的临床表现及其特点阿司匹林的不良反应以消化系统为主，其中以上消化道损伤更常见。2.1常见症状：恶心、呕吐、上腹不适或疼痛、腹泻、呕血、黑便等。2.2常见病变：消化道粘膜糜烂、溃疡、威胁生命的消化道出血及穿孔，以及较少见的肠狭窄等。3抗血小板药物消化道损伤的处理策略3.1识别消化道损伤的高危人群:使用抗血小板药物易发生消化道损伤的人群包括：65岁以上的老年人；有消化道出血、溃疡病史；有消化不良或有胃食管反流症状；双联抗血小板药物治疗的患者；合用华法林等抗凝治疗的患者；合用NSAIDs或糖皮质激素的患者；此外，还有Hp感染、吸烟、饮酒等。3.2停用抗血小板药物：发生消化道损伤时，是否停用抗血小板药物需要根据消化道损伤的危险和心血管疾病的危险进行个体化评价。如果患者仅表现为消化不良的症状，可不停用抗血小板药物而给予抑酸药和胃粘膜保护剂；如患者发生活动性出血，常常需要停用抗血小板药物直到溃疡愈合。但某些患者停用抗血小板药物会增加血栓事件的风险，尤其是ACS、植入裸金属支架1个月内、药物涂层支架6个月内的患者，建议尽量避免完全停用抗血小板药物。患者联合使用多种抗血小板和抗...