危重病人营养与代谢支持策略危重病人营养与代谢支持策略朝阳医院急诊科李淑娟危重病人代谢特点危重病人代谢特点•交感神经兴奋→胰高血糖素水平升高→肝糖原分解增加，加速糖原异生→血糖升高。•皮质激素、生长激素水平升高→抑制周围组织对葡萄糖的利用→血糖升高。•胰岛素水平下降、肾上腺皮质激素水平升高→脂肪动员增加→游离脂肪酸水平升高。•蛋白质分解加速→肌肉释放氨基酸增加→糖原异生能力增加→尿氮排泄增加，负氮平衡。临床营养状态评定指标临床营养状态评定指标根据体重、血清白蛋白水平、血红蛋白及淋巴细胞计数作为营养状态评定的主要指标，如3个月内体重下降超过10%，血清白蛋白低于30g/L，血红蛋白低于80g/L,淋巴细胞计数少于1.5×109/L者，认为存在有营养不良。常用的蛋白测定结果常用的蛋白测定结果蛋白质mg/dl正常浓度轻度营养不良中度营养不良重度营养不良白蛋白3.5-52.8-3.52.1-2.7<2.1转铁蛋白200-400150-200100-150<100前白蛋白10-405-105-10<5营养不良的类型营养不良的类型•蛋白质-能量营养不良：总能量不足，内脏蛋白产生维持正常，体重下降。肿瘤病人。•蛋白质营养不良：分解代谢应激及营养素摄取量不足，内脏蛋白消耗，ALB、前白蛋白降低、免疫功能受损，人体测量值正常。严重应激。•混合型营养不良：慢性疾病及由于高代谢应激导致饥饿状态的病人。营养支持的时机营养支持的时机•经过短时间的恢复（48-72小时），初步纠正各种内稳态失衡后尽早给予代谢支持。水、电解质与酸碱平衡紊乱基本纠正；休克复苏后，循环、呼吸功能趋于稳定；临床无大出血情况；血糖平稳或能在胰岛素控制下趋于平稳；肝、肾衰竭经过初步处理或经血液净化治疗趋于稳定；胆道梗阻解除。营养支持的途径营养支持的途径•完全肠外营养支持（TotalParenteralNutrition,TPN）•肠外营养支持(ParenteralNutrition,PN)•肠内营养支持（EnteralNutrition，EN）•TPN→PN＋EN→EN或口服饮食重症病人营养支持的原则重症病人营养支持的原则•合理供给能量，避免过度营养；非蛋白质热量：25-35kcal/kg/d；碳水化合物（总热量的40%-50%）：葡萄糖2.5-3g/kg/d，热卡密度4kcal/g，RQ为1；脂肪（总热量的20-40%）：补充必须脂肪酸，1-1.5g/kg/d，慢滴监测血脂与呼吸商,热卡密度9kcal/g，RQ为0.7；重症病人营养支持的原则重症病人营养支持的原则降低热氮比至100-150kcal:1gN，蛋白质需要量为1.5-2.5g/kg/d（占总热量的15-20%），热卡密度4kcal/g，RQ为0.8；只要胃肠功能及解剖允许，应选用肠内营养支持的方式，小肠营养支持；如胃肠功能障碍，不能耐受肠内营养，尽早给予肠外营养，一旦恢复及早向肠内营养过度。密切监测及时调整：EN温开水或盐水，25%，25ml/h,胃残留超过75ml,小肠超过200ml。营养支持的方法营养支持的方法-PN-PN•PN:系指营养素（如蛋白质、脂肪、碳水化合物、电解质、维生素、微量元素和液体）经过胃肠道以外途径/静脉系统补充的营养支持形式。中心静脉肠外营养（CV-PN）外周静脉肠外营养（PV-PN）营养支持的方法营养支持的方法-PN-PN碳水化合物-葡萄糖，果糖和山梨醇等；葡萄糖：参与蛋白质合成，是红细胞、白细胞、神经细胞所必需的能量物质。危重病人存在代谢紊乱及胰岛素抵抗，葡萄糖利用受限，输注速度2-2.5mg/kg/min,总量小于200g/d。补充外源性胰岛素。营养支持的方法营养支持的方法-PN-PN强化胰岛素治疗（80-110mg/dl）：•入院血糖＞220mg/dl，RI：4U/h;入院血糖＞110mg/dl，RI：2U/h;血糖＞140mg/dl，RI增加1-2U/h;血糖110-140mg/dl，RI增加0.5-1U/h;血糖80-110mg/dl，RI保持不变;血糖接近于80-110mg/dl，RI调整0.1-0.5U/h营养支持的方法营养支持的方法-PN-PN血糖降低超过50%，RI减半;血糖60-80mg/dl，据前次血糖水平下调RI;血糖40-60mg/dl，停止RI;血糖＜40mg/dl，停RI，静推10g葡萄糖;营养支持的方法营养支持的方法-PN-PN一般胰岛素治疗（180-200mg/dl）：•入院血糖＞215mg/dl，RI：1U/h;血糖＞200mg/dl，RI增加1U/h;血糖180-200mg/dl，RI保持不变;血糖＜180mg/dl，下调RI至血糖维持在180-200mg...
