妊娠合并肝内胆汁淤积综合症--段钊(1)VIP免费

妊娠合并肝内胆汁淤积综合症ICP（intrahepaticcholestasisofpregnancy）西安交大二附院妇产科段钊DefinitionIntrahepaticcholestasisofpregnancyisaconditioncharacterrizedbyaccumulationofbileacidsintheliver,withsubsequentaccumulationintheplasma,causingpruritusandjaundice.胆汁酸代谢胆汁酸按结构可分为：游离型胆汁酸，包括胆酸、脱氧胆酸、鹅脱氧胆酸；结合型胆汁酸,主要包括甘氨胆酸、甘氨鹅脱氧胆酸，牛磺胆酸等。在肝细胞内由胆固醇转变为初级胆汁酸。随胆汁流入肠腔的初级胆汁酸在小肠下段及大肠受肠道细菌作用，一部分被水解、脱去7α—羟基，转变为次级胆汁酸。肠道中的各种胆汁酸平均有95%被肠壁重吸收，其余的随粪便排出。胆汁酸的重吸收主要有两种方式：①结合型胆汁酸在回肠部位主动重吸收。②游离型胆汁酸在小肠各部及大肠被动重吸收。正常人每日从粪便排出的胆汁酸约0.4-0.6克。胆汁酸的肠肝循环由肠道重吸收的胆汁酸(包括初级和次级胆汁酸；结合型和游离型胆汁酸)均由门静脉进入肝脏，在肝脏中游离型胆汁酸再转变为结合型胆汁酸，再随胆汁排入肠腔。此过程称为“胆汁酸的肠肝循环。特点Characteristic主要发生在孕晚期（80%在孕30周后出现），少数发生在孕中期，以皮肤瘙痒和胆酸升高为特征,主要危及胎儿，随着妊娠终止而迅速恢复，再次妊娠可复发。Cholestasisismorecommoninthelasttrimesterofpregnancywhenhormonesareattheirpeak,butitusuallygoesawaywithinafewdaysafterdelivery.特点Characteristic发病率morbidity0.8%-12.0%，有明显的地域和种族差异。瑞典，智利，上海、四川。病因etiologicalfactor病因尚不清，可能与雌激素estrogen、遗传heredity及环境environment等因素有关。雌激素代谢异常及肝脏对雌激素的高敏感性（Estrogenmetabolismabnormalityandhighsensitivityoflivertoestrogen）雌激素的急剧增加为主要的致病因素。Pathologicalfeatures主要包括肝脏和胎盘两部分。1肝脏的病理特点：光镜下见肝结构完整，肝细胞无明显炎症或变性表现，仅在肝小叶中央区有些胆小管内可见胆栓。胆小管直径正常或有轻度扩张。电镜下见肝细胞一般结构完整，光滑内质网轻度扩张。其主要病理表现在肝细胞顶面溶酶体数量轻度增加，围绕毛细胆管的外胞浆区增宽，毛细胆管有不同程度扩张。Pathologicalfeatures2胎盘的病理特点：绒毛膜板及羊膜上皮处有胆盐沉着；滋养细胞增生和肿胀，内质网扩张，基膜折叠及脂蛋白样小体增加；绒毛间质水肿，绒毛间隙狭窄。胎盘细胞凋亡明显，考虑是引起围生儿不良结局的原因之一。PathophysiologyICP母体中胆盐的聚积可引发动脉血压的下降。子宫螺旋的动脉血管壁胆盐的沉积使血管壁腔径变小、弹性减弱，及胆盐的沉积也使绒毛间隙狭窄、绒毛毛细血管淤血。胎儿胎盘循环受阻，脐动脉血流S/D>3。绒毛间隙的狭窄使母胎物质转运减少使绒毛氧储备减少，造成胎儿供血供氧的不足而发生慢性缺血、缺氧,体内无氧糖酵解增加，发展为代谢性酸中毒，随着缺血、缺氧进入失代偿而发生死胎、死产，及新生儿缺血缺氧性脑病。Pathophysiology高浓度胆汁酸损伤胎儿肝细胞线粒体电子传递功能，破坏线粒体膜并产生氧自由基，使线粒体呼吸链功能异常，致使胎儿利用氧障碍；因ICP患者胎盘绒毛间隙缩小、胆汁酸的细胞毒作用，对神经细胞及细胞线粒体功能的损害，使胎儿呼吸中枢抑制、利用氧的能力缺乏，造成胎儿缺氧。慢性胎儿缺氧导致肛门松弛，胎便排出。胎儿羊水中胆汁酸浓度增高，使类固醇代谢障碍刺激肝肠循环代谢增强，胎儿肠蠕动增加使羊水污染加重。因缺氧和酸中毒刺激呼吸中枢，使胎儿原本表浅呼吸增强、增快，大量污染的羊水吸入肺泡，使新生儿窒息、死亡率增加。影响influenceMaternalconsequencesincludethefollowing:1Itching,whichcanbecomeintenseanddebilitating2Prematurelabor3Derangedclotting,可引起维生素K吸收减少，使凝血功能异常，导致产后出血Postpartumhemorrhage，发生糖、脂代谢紊乱。影响influence胎儿、新生儿：可致围生儿发病率和死亡率明显升高。引起宫内发育迟...