国医大师李士懋平脉辨证治疗发热经验李士懋传承工作室：王四平一、李老对发热的认识•（一）概念•关于热的概念，中西医有别。中医之热，是指一组特异症状，如身热、烦燥、口渴、溲赤、便干、舌红苔黄，脉数面赤等，体温或高或不高。•西医是以体温计的度数为标准，超过37℃即为发热。中西医关于热的概念虽有别，但有重叠。•中医因外感引发的热症，一般体温亦高，内伤发热亦有高者。•今日所论之发热，全部是指体温高者。一、李老对发热的认识•（二）热分类•热可分虚实两大类，即实热与虚热。•热的来源，分为外感与内伤两大类。•发热分虚、实两大类：•发热而脉实者，属实热，以祛邪为主，此邪包括六淫、七情，气血痰食瘀等；•脉虚而热，则属虚热，包括阴阳气血之虚，以扶正为主；•尚有虚实兼杂者，则祛邪扶正，两相兼顾，务求阴阳平和。一、李老对发热的认识•（三）病因病机•1.实热：•邪在太阳，则寒热并作，脉浮缓或沉紧，或浮紧，必按之有力。•邪在阳明者，但热不寒，脉洪大或沉实，伴有阳明的脉征、舌征、腹征。•邪在少阳者，乃半虚半实，寒热往来或但热、潮热，脉弦，且有少阳经腑不利的见证。•邪入少阴可寒化、热化。寒化者，可阴寒内盛，格阳于外而为热，此真寒假热；热化者，可水亏火旺，亦可转阳症。•邪入厥阴者，为寒热胜复，亦可转阳证。一、李老对发热的认识•温热之邪而发热者，只有气血之分。•热邪在气分者，治同伤寒阳明证。阳明为成温之渊薮，非清即下，非下即清。•热入营血者，皆为气血两燔，大法宜清气凉血散血。•热浮游于阳明经者，脉浮数洪大；阳明腑实者，脉沉实；•热入阴经者，脉沉细躁数。•湿热者，当遵薛生白的正局与变局，化湿清热，若已化热化燥伤阴，外兼少阳三焦，内兼厥阴风木，则治同温热。三、李老对发热的认识•2.虚热者：气虚者，阴火动，君火不明，相火代之，已虚之气浮动而为热。此种热，可仅为自觉症状，亦可体温高；体温可为低热，亦可呈高热，反复发作；可持续数月，乃至数年。此热，必伴脉虚及气虚之见证，法当甘温除热。•血虚者，气失依恋，气浮动而为热。除血虚不濡、不荣之见证外，必与气虚之症并见，法当益气养血。一、李老对发热的认识•阳虚者，阴寒内盛，格阳于外而为热，此即阴盛格阳，或真寒假热，或称龙雷火动。此热，可为自觉症状，亦可为高热，体温可高达40℃以上，持续数日、数月。此热，不可水灭，不可直折，当引火归原。•阴虚发热，因阴虚不能制阳，阳气浮动而为热，其特点为夜热早凉，五心烦热，发蒸潮热，伴阴虚之见证。法当滋阴潜阳。此热，可仅为自觉症状，亦可体温高。三、李老对发热的认识•郁热者，属实热，或虚实相兼，乃火热内郁，阳气不得外达。其特点为脉沉而躁数，舌红，症见外寒内热，治当遵“火郁发之。”•郁热及小柴胡证发热者，今天不讨论，将来专门讨论。李老验案•一、太阳伤寒•杨某，男，21岁，学生•2007年3月12日初诊：发热四天，体温38.5℃，恶寒、无汗，头身痛，食差，便可。•脉紧数。舌稍红，苔薄白•证属寒邪束表法宜发汗散寒•方宗麻黄汤主之•麻黄9g桂枝9g杏仁10g炙草6g生姜6片•二剂，水煎服，三小时服一煎，温复取汗，得畅汗停后服。隔日告曰，服一煎，即得汗而解，余药未服。一、太阳伤寒•麻黄汤的应用指征：（1）发热、恶寒（2）无汗（3）脉（沉）紧寒束于表而脉紧者，多沉而不浮。寒主收引敛泣，气血痹阻，故尔脉沉。正如《四诊抉微》所云：“表寒重者，阳气不能外达，脉必先见沉紧”，“岂有寒闭腠理，营卫两郁，脉有不见沉者乎。”故知，沉亦主表。脉紧数者，数脉从紧，不以热看。因寒闭阳郁而脉数，紧去数自己，故不加寒药清热。二、阳明腑实•张某，男，53岁，干部•1977年4月22日诊：高热40℃，入院后又持续10天。曾做了各种检查，未明确诊断，仍是高热待查，用过多种高级抗生素，热依然不退，请会诊。灼热无汗，头痛肢凉，口舌干燥，腹胀满疼痛拒按，大便已七日未解，舌红苔燥黄，脉沉实数。此典型的阳明腑实，予调胃承气汤加味。•生大黄12g芒硝30g玄参30g生甘草6g•2剂，6小时服一煎。二、阳明腑实•下午开始服药，仅服1剂便解，初为便硬，后为溏便，共...
