第四节上消化道大出血•上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆道或胃空肠吻合术后的空肠等病变引起的出血。而上消化道大出血是指数小时内失血量超过100ml或占循环血容量的20%，主要表现为呕血和/或黑便。一、病因和发病机制上消化道大量出血临床常见有消化性溃疡、食管胃底静脉曲张、急性胃粘膜损害及胃癌，少见病因有食道炎、胃炎、血液病及尿毒症等。1、食管、空肠疾病。反流性食管炎、食管癌、食管贲门黏膜撕裂综合征等2.胃十二指肠病变胃血管异常胃黏膜下恒径动脉破裂Dieulafoy病、动静脉畸形，胃其他肿瘤如息肉、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、淋巴瘤、壶腹周围癌,钩虫病等2、门静脉高压引起食管、胃底静脉曲张破裂：肝硬化；门静脉炎、门静脉血栓形成或门静脉受压。3、上胃肠道邻近器官或组织病变：如胆道出血胰腺癌累及十二指肠、主动脉瘤、肝、脾动脉瘤破裂入食管、胃或十二指肠4、全身性疾病：（1）血管性疾病过敏性紫癜、遗传性毛细血管扩张症（2）血液病（3）尿毒症（4）结缔组织病：SLE等（5）急性感染如流行性出血热（6）应急性溃疡二、临床表现病变的性质出血的部位出血量与速度一、呕血与黑便幽门以上兼有呕血和黑便出血量小速度慢可仅黑便幽门以下仅表现黑便出血量大速度快可有呕血呕血的颜色咖啡色鲜红色伴血块黑便颜色柏油样暗红色二、失血性周围循环衰竭休克征象三、血象变化出血早期血液浓缩现象3-4小时后贫血网织红细胞增高白细胞计数增高四、发热T<38.50C3-5天五、氮质血症BUN↑肠源性氮质血症24-48h达高峰<6.7mmol/L3-4天后降至正常若>6.7mmol/L超过3-4天提示上消化道出血继续在血容量已补足尿量仍少应考虑肾功能衰竭（肾前性）出血量的估计出血量的估计粪便潜血试验阳性>5-10ml/日出血量黑便50-100ml/日出血量呕血250-300ml胃内积血上消化道出血程度参考表轻度中度重度失血量<400ml>400-500ml>1000ml血压基本正常下降收缩压低于80mmHg脉搏正常100次/分左右>120次/分Hb无变化7-10g/L<7g/L症状无全身症状头昏心悸乏力休克的临床表现等全身症状出血是否停止的判断1.反复呕血和黑便次数增多性状变稀颜色变鲜红或暗红色肠鸣音亢进2.经快速补液输血周围循环衰竭仍未见明显改善或好转后有恶化3.红细胞计数↓血红蛋白浓度↓网织红细胞计数↑4.补液尿量足够的情况下BUN↑持续或再次升高出血的病因诊断1.病史症状与体征溃疡病史肝硬化病史急性胃黏膜病变饮酒或服药史2.实验室检查血常规大便潜血肝功能肾功能3.急诊内窥镜检查出血后24-48h进行检查前先纠正休克、补充血容量、改善贫血胃内积血可下胃管生理盐水灌洗以免影响观察胃镜下止血4.X线钡餐检查应在出血停止病情稳定下进行尤其对十二指肠降段以下部位病变有诊断意义5.选择性腹腔动脉造影①原因不明的上消化道出血包括镜检失败不能确诊者②慢性复发性或隐原性出血常是一些少见病如血管异常憩室炎③造影的同时可给予介入止血治疗6.其他放射性核素99m锝标记红细胞扫描、小肠镜、吞线试验等四、治疗要点（一）一般抢救措施：卧床休息，保持呼吸道通畅。（二）积极补充血容量：保持血红蛋白在90—100g/L为佳。（三）止血措施：1、药物治疗：胃内贯注去甲肾上腺素；血管加压素静脉滴注；H2受体阻断剂或质子泵抑制剂；生长抑素。2、三腔气囊管压迫止血：适用于食管胃底静脉曲张破裂出血。3、内镜直视下止血：喷洒药物；注射硬化剂止血；高频电凝或光凝或微波止血等。（四）手术治疗食管胃底静脉破裂大出血的止血措施1.药物止血血管加压素垂体后叶素50U+酚妥拉明20mg+5%G.S40ml/iv持续静脉滴注0.2-0.4U/min也可舌下含服硝酸甘油0.6mg1次/30min副作用腹痛、血压升高、心律失常、心绞痛、或心肌梗死。生长抑素14肽首剂250μg/v缓慢注射250μg/h持续静脉滴注生长抑素8肽首剂100μg/v缓慢注射25-50μg/h持续静脉滴注2.气囊压迫止血三腔二囊管：胃囊压50-70mmHg食管囊内压35-45mmHg持续压迫时间<24h缺点痛苦较大并发症多（吸入性肺炎窒息食管炎食管黏膜坏死、心律失常）3.内镜治疗内镜下硬化剂注射皮圈套扎并发症局部溃疡、再出血、穿孔、瘢痕狭窄等4.外科手术或经颈静脉肝内门体静脉分流...
