急性上消化道出血的诊断和处理常规VIP免费

专题笔谈急性上消化道出血的诊断和处理常规苏秉忠⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯肝硬化食管胃静脉曲张出血的病理生理与治疗姜慧卿⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯消化道隐性出血的诊断进展武得海,张修礼,杨云生⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯非静脉曲张性上消化道出血的诊断思路与治疗徐昕,王邦茂⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯抗血小板药物与上消化道出血陈飞,姜慧卿⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯上消化道出血的临床诊断与治疗急性上消化道出血的诊断和处理常规苏秉忠(内蒙古医学院第一附属医院消化内科,内蒙古呼和浩特010050)doi:10.3969/j.issn.1008-1089.2010.03.003急性上消化道出血(acuteuppergastrointestinalbleeding,AUGIB)系指Treitz韧带以上的消化道,包括食管、胃、十二指肠、胆道和胰管的出血,是常见而严重的临床症状。临床上主要表现为呕血与黑便、失血性周围循环衰竭以及发热、氮质血症等。由于上消化道出血,尤其是上消化道大出血可在短期内出现急性周围循环衰竭的征象,常需要临床医师在紧急情况下判断其病因,决定治疗方案。因此,必须对急性上消化道出血的病因有明确的认识,才能尽快作出正确的诊断及治疗。1急性上消化道出血的病因和诊断急性上消化道出血分为急性静脉曲张性上消化道出血(AVUGIB)和急性非静脉曲张性上消化道出血(ANVUGIB)。AVUGIB主要是指食管胃底静脉曲张破裂出血,而无食管胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶,ANVUGIB诊断即可成立。AUGIB是消化科医师最常遇到的急症,也是急诊科及内镜专科医师经常遇到的急诊问题。AVUGIB病因明确,且诊断容易,但ANVUGIB的病因很多,年发病率为50/10万人口～150/10万人口,病死率仍高达6%～10%[1]。其中消化性溃疡、急性胃黏膜病变、上消化道肿瘤最为常见。服用非甾体消炎药物(NSAIDs)、阿司匹林或其他抗血小板聚集药物也是引起ANVUGIB的重要病因。少见的病因有Mal2lory2Weiss综合征、上消化道血管畸形,Dieulafoy病、壶腹周围肿瘤、胆胰疾病以及各种内镜下治疗术后的出血等。某些全身性疾病,如感染、肝肾功能障碍、凝血功能障碍、结缔组织病等也可以引起本病。随着现代医学技术的进步和科技的发展,急性上消化道出血的诊断率达90%以上,病死率亦较前明显下降。尽管如此,急性上消化道出血仍需根据病情、按照循证医学原则行个体化分级救治,高危AUGIB应由相关学科协作实施,采取抢救措施。上消化道出血的诊断步骤首先是确立有无出血,胃镜检查安全可靠,是当前首选的诊断方法,对寻找出血病灶,明确病因,特别是确定血管畸形、小息肉、肿瘤等具有很大价值。其他可选择的检查有X线钡餐检查、选择性动脉造影、放射性核素检查等。其次要作出病因诊断,估计出血量,判断出血是否停止。2急性上消化道出血的常规治疗2.1一般治疗2.1.1绝对卧床休息,保持安静,平卧位,并将下肢抬高。2.1.2禁食,放置胃肠减压管,吸出胃内积血,了解出血情况,必要时胃管内注入止血药物。·21·中国临床医生2010年第38卷第3期(总172)ChineseJournalForClinicians2.1.3加强护理,防止呕吐物吸入呼吸道引起肺炎或窒息,必要时吸氧。2.1.4对于烦躁不安、精神紧张的患者可给予镇静剂地西泮10mg,肌内注射,但若考虑因肝硬化引起的烦躁,禁用此类药物,以免诱发肝昏迷;对于腹痛患者,在排除急腹症的情况下可给予解痉剂、止痛等治疗。2.2出血征象的监测2.2.1症状和实验室检查记录呕血、黑便和便血的频度、颜色、性质、次数和总量,定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞比容(Hct)与血尿素氮等,需要注意Hct在24～72小时后才能真实反映出血程度。2.2.2生命体征和循环状况监测意识状态、脉搏和血压、肢体温度、皮肤和甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、尿量等;意识障碍和排尿困难者需留置导尿管;危重大出血者必要时进行中央静脉压(CVP)、血清乳酸测定。还需进行心电、血氧饱和度及呼吸监护。2.3液体复苏2.3.1血容量的补充应立即建立快速静脉通道,并选择较粗静脉以备输血,最好能留置导管。根据失血的多少在短时间内输入足量液体,以纠正循环血量的不足。对高龄、伴心肺肾疾病患者,应防止输液量过多,以免引起肺水肿。对于急性大出血者,应尽可能实施中心静脉压监测,以...