脊髓损伤查体VIP免费

T9完全性脊髓损伤患者病例报告一、基本情况1、患者基本情况：姓名：周XX性别：男年龄：32岁民族：内蒙婚姻状况：已婚利手：右利手文化程度：大专职业：工人发病日期：2010年12月21日入院日期：2011年3月8日2、社会情况：家庭住址：包头市昆区甲13楼90号工作单位：包头市热力总公司居住环境:楼房七层，无电梯家庭成员：患者、妻子、女儿（现一岁半）经济状况：一般医疗费用支付方式：公费康复愿望：康复期望值较高，希望能恢复长下肢支具及助行器辅助下的站立、行走3、医学情况：临床诊断：T6、8、9、12和L1椎体多发性爆裂性骨折椎弓根钉内固定术后；T9脊髓损伤，ASIA分级A级主诉：外伤致双下肢瘫伴大小便失禁三月余现病史：患者于2010年12月21日工作中途经一人高烟道侧方时，因80吨锅炉内发生水煤气爆炸，强大的气浪将患者掀出数米外，患者戴头盔，当即昏迷，由120在脊柱保护下送至当地医院，诊断为“胸腰椎爆裂性骨折伴脊髓损伤，血气胸”，并于2010年12月23日在全麻下行“胸腰椎板减压、骨折复位椎弓根钉内固定术”，术后患者自觉双下肢感觉完全消失，活动不能，大小便失禁。术后一月开始摇床坐起，为进行系统康复来我院治疗。现患者小便定时导尿，大便借助开塞露。既往史：患者平素尚体健，否认冠心病、糖尿病病史，否认肝炎、结核等病史及疫区接触史，否认食物、药物过敏史，无烟酒等不良嗜好。二、物理治疗的初、中期评定（2011-3-8初评；2011-4-15中评）1﹑第一印象初期评定:患者精神状态良好，语言流利，自主驱动轮椅进入PT室,查体配合。中期评定：患者精神状态良好，语言流利，自主驱动轮椅进入PT室,查体配合。2﹑生命体征：血压：100/70mmHg体温：36.7℃脉搏：86次/分呼吸：18次/分3、胸廓运动检查胸廓对称，无畸形，呼吸18次/分，患者无主观呼吸困难感觉。初中评结果一致。端坐位下深吸气与深呼气的胸围差（剑突处）初评6.9cm（>5cm），中评7.2cm（>5cm），显示胸廓扩张度正常。4、下肢周径、长度的测量（1）下肢周径周径（cm）LR初评中评初评中评髌骨上缘39.539.839.539.5髌骨上缘5cm42.041.842.041.5髌骨上缘10cm45.244.345.044.1髌骨上缘15cm47.547.547.547.5T9完全性脊髓损伤患者病例报告小腿最大周径（髌骨下缘12cm处）32．331.532.031.5结果无明显变化，提示初中期下肢无明显肌肉萎缩（2）下肢长度测量仰卧位，骨盆水平，下肢伸展，髋关节中立位:髂前上棘至内踝的最短距离90.0cm，左右侧无异，初中评结果一致。提示无下肢股骨、胫骨的短缩等畸形。5﹑感觉检查感觉描述：0=无1=减弱2=正常NT=无法检查感觉平面轻触觉针刺觉LRLRT9（第九肋间，即T8与T10之间）2222T10（第十肋间，脐水平）1100T11（第十一肋，即T10与T12之间）0000T12至S4-5感觉均为0初中评感觉平面无变化6﹑反射检查浅反射描述：消失：（－）减弱或低下：（±）正常：（+）深反射描述：消失：（－）减弱或低下：（±）正常：（+）轻度亢进（++）中度亢进（+++）高度亢进（++++）病理反射描述：阳性（+）可疑（±）阴性（-）（1）浅反射：LR腹壁反射上(+)(+)中(-)(-)下(-)(-)跖反射(-)(-)（2）深反射：上肢深反射均正常LR下肢膝反射(+++)(+++)跟腱反射(+++)(+++)（3）病理反射：LR下肢髌阵挛(-)(-)踝阵挛(+)(+)初中评深浅、病理反射均无变化7﹑肌张力改良Ashworth分级法（1）上肢肌张力正常，Ashworth0级（2）下肢肌张力（左右侧相同）T9完全性脊髓损伤患者病例报告关节初评中评髋关节屈曲22伸展21+外展22内收21+内旋1+1+外旋1+1+膝关节屈曲21+伸展21+踝关节背伸22跖屈118﹑ROM（PROM）RL初评中评初评中评髋关节屈曲120°120°120°120°伸展15°15°15°15°内收20°20°20°20°外展45°45°45°45°内旋40°40°40°40°外旋45°45°45°45°直腿抬高70°90°70°90°膝关节屈曲（屈髋位）135°135°135°135°屈曲（伸髋位）130°130°130°130°伸展0°0°0°0°踝关节背屈10°10°10°10°跖屈40°40°40°40°患者肌张力较高，被动关节活动度检查时经缓慢牵拉后基本能达到正常值范围，左右侧无明显差异，其中踝背伸达10°，轻度受限，初、中评无明显变化。直腿抬高角度初期70°，中期可达到90°...